BPD-גישת טיפול אחרת
הפרעת אישיות גבולית כתלישות ונפילה מהזמן
הזיכרון והעבר שלנו הם שיוצרים את הזהות הרציפה שלנו, בלעדיהם אנחנו צפים בעולם מפחיד. לכולנו, חיוני לחבר את העבר עם ההווה בצורה סיבתית ורציפה כלשהיא כדי להרגיש "אנחנו". העבר שלנו יוצר בצורות שונות גם את העתיד שלנו. כפסיכולוגים בתל אביב -אנו עוסקים בגיבוש נרטיב או סיפור שיספר את המטופל בצורות חדשות ויאפשר החייאה של חלקים שננטשו בסיפור הקודם שאימץ המטופל וכך יפתחו עתידים חדשים בפניו.
אבל לפעמים הניסיון לחיפוש אחר אותו נרטיב שיצר אותו ,אחר ההיסטוריה האישית שלו, מוביל את המטופל להבנה אחרת, מטרידה יותר: שאין לו כזו. כפסיכולוג בתל אביב תמיד מצאתי את הבנת חווית ההיעדר למי שנולד לתוכו, למי שזו המציאות שיצרה אותו -הבנה מטלטלת ועם זאת בלתי נתפסת (כמו להסביר לעיוור מהי ראייה).
חיים ללא היסטוריה, ללא סיפור פנימי, או ללא זהות עקיבה- הם חוויה מפחידה שאנו יכולים להבין רק מבחוץ והניסיון לתאר אותה שייך לתחום סרטי האימה.
יש פער מכאיב בין אותה חוויה המכונה הפרעת אישיות גבולית (BPD). לבין תיאורה במדריך האבחון העוסק בעיקר בתיאור סימפטומים חיצוניים.
הפרעת אישיות גבולית (BPD). מוגדרת כ"הפרעת אישיות לא יציבה מבחינה רגשית". ההפרעה מתבטאת בתפיסה עצמית מעוותת, קושי בעיבוד רגשות בקשרים בין-אישיים או בזוגיות, ותגובות קיצוניות מאוד ואימפולסיביות לסיטואציות אשר מתפרשות על ידם כדבר מאיים שמתקשר לנטישה, דחייה, בדידות, ביקורת או כישלון.
הפרעת אישיות גבולית וטראומה
יש מרכיבים גנטיים ואישיותיים בהופעת ההפרעה, אך ישנו גם מרכיב סביבתי הכרחי להתפתחות BPD. כפסיכותרפיסט מעניינת אותי הרבה יותר נקודת המבט הפנימית והרגשית. הפרעת אישיות גבולית הוא מה שקורה כאשר נמנעת מאדם יצירת היסטוריה או סיפור פנימי עקבי- בשל מציאות השוברת אפשרות כזו. אנשים שפיתחו BPD חוו והתקיימו במצב מתמשך של אי-תקפות ובלבול, לעתים קרובות עקב התעללות כרונית או הזנחה בילדות. החוויה הגחמנית והשרירותית (הנוצרת בדרך כלל מצד דמות סמכותית בלתי צפויה) מובילה לחשיבה קטסטרופלית תמידית לא מותירה מקום לדבר מלבד חרדה קיצונית מתמדת. זהו קיום תמידי בהווה רגעי-של מי שכל חייו הם יחידות שבורות של קרח מתבקע מתחת לרגליים. אין עבר ואין עתיד. במצב זה-אין בכלל סיפור, ההישרדות היא קפיצה בין סדקים נפערים. כך שכל תחושה נראית קבועה, כל מחשבה בלתי נמנעת. הפצעים הישנים הם הפצעים התמידיים וחסרות המילים לתאר אותם.
קורס פיסול-Samantha Wall. אישיות גבולית כחוסר רציפות
החוויה הפנימית בהפרעת אישיות גבולית
"מוזרה". זו המילה שבה השתמשה המטופלת שלי, צלמת אירועים בת 34 שאקרא לה מורן , כשביקשתי ממנה לתאר את ילדותה -( צילום כך נידמה לי אפשר לה להישאר עין תמידית, ללא זהות מאחורי העדשה, צופה לא מעורבת, כמעט איבר קליטה מנותק שעליו מוקרנת המציאות).
'איך זה היה מוזר?' שאלתי.
"אני לא יודעת," היא אמרה.
המילה המשיכה להופיע כשדיברנו. זה היה מוזר כשההורים של מורן התגרשו בילדותה המוקדמת, ושוב מוזר כשכמה שנים מאוחר יותר, אמה חזרה בתשובה. זה היה מוזר להיקלע לבית הספר דתיים ולמערכות יחסים. להיות איתי בקליניקה ולדבר על הדברים- הרגיש לה מוזר.
מורן לא סבלה מאלצהיימר או אמנזיה, המצב של להיות ללא זיכרון. להיות ללא היסטוריה, כפי שמצאתי במשך עשור של עבודה עם חולים, הרבה יותר מתעתע . מה שנגזל ממורן הוא לא הזיכרון עצמו אלא רקמת החיבור שמקנה לזיכרון משמעות: ההבנה, המשכיות, קשר בין סיבה ותוצאה, של למה משהו קרה כמו שהוא קרה? איך זה גרם לה להרגיש? ואיך הנסיבות והתחושות האלה הובילו למה שקרה לה אחר כך. הנרטיב שלה הרגיש כמו ערבוביה של סצנות מסרט שנערך בחיפזון, על פי סדר הגיוני לכאורה מנקודת מבט חיצונית אבל נטול שפה רגשית המחברת את הסצנות. היא נותרה חייזרית בסיפור חייה שלה, בתוך עולם הפועל על פי חוקים לא מובנים ולא צפויים. היא חשה זהירה ומפוחדת מהרגשות ה'מוזרים' שלה לגבי אביה, למשל: האם הוא עשה לה משהו נורא שהיא לא זכרה? או שמא הקור הרגשי שלו, היעדרותו התכופה וההתעללות המילולית כלפי אמה מספיקה כדי להסביר את מה שהיא מרגישה?
גם היסטוריית הטיפולים של מורן הדגישה את חווית המוזרות והתלישות . 'זה כאילו אני לא שייכת לשום מקום,' היא אמרה לי. בעקבות סדרה של טיפולים קצרים, לא מועילים במידה רבה, בשנות ה-20 לחייה, היא החלה קורס של טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) שנתיים קודם לכן, לאחר שמצבי רוח נסערים יותר ויותר ומחשבות תיעוב עצמי גרמו לכך שכמעט בלתי אפשרי עבורה לעבוד. אבל אחרי כמה חודשים, המטפלת של מורן אמרה שהגישה שלה הייתה לעומתית מכדי שהטיפול שלהן יהיה יעיל, בעיקר בגלל שמורן דחתה לעתים קרובות את 'שיעורי הבית' הטיפוליים שהטיל עליה המטפלת. לכן, היא הופנתה לטיפול דיאלקטי בהתנהגות (DBT) - גרסת CBT שמתוארת לעתים קרובות כטיפול היעיל ביותר עבור אנשים שאובחנו עם BPD. כאן, בשילוב של מפגשים אישיים וקבוצתיים, מורן גילתה שהיא לא מספיק לעומתית.
"המטפלים שלי ציפו ממני להיות קשה ועם התנהגויות של הרס עצמי מוחצן, אבל אני נוטה לרצות אנשים"... "הם לימדו מיומנויות ממוקדות בבעיות שלא היו לי, לאנשים שחתכו את עצמם או מאיימים בהתאבדות".
סוגים אלה של התנהגויות הם מה שרוב המטפלים מקשרים עם BPD. הם עולים בקנה אחד עם התיאור של אנשים אימפולסיביים ופרובוקטיביים - לעתים קרובות נשים - השולט בתפיסת המיינסטרים של המצב, המתמקדת יותר במה שניתן לראות מבחוץ, מאשר איך זה עשוי להרגיש מבפנים. בספרות הפופולרית, ולמרבה הצער, גם במקצועית, BPD מתואר גם כמצב חסר סיכוי. המטופלים נתפסים כקשים מדי, מניפולטיביים מדי, ההתנהגויות שלהם מפחידות מדי. כפי שחוותה מורן , אנשים עם BPD מואשמים לעתים קרובות כשהטיפול נכשל בגללם.
מה שמורן לא ידעה אז - מה שאפילו רוב אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש לא יודעים - הוא שגם אבחנה ה-BPD עצמה נותקה מההיסטוריה שלה. ניתוק זה הנציח מעגל של סטיגמה, שיימינג והתנסויות בטיפול שעלול להיות לא מספק או מזיק.
קורס רישום Gregor Kalus. התהום הפנימית
ההיסטוריה של אבחנת הפרעת אישיות גבולית
המונח 'אישיות גבולית' זכה לפופולריות בחוגים מקצועיים בארצות הברית בשנות ה-60, בעיקר בזכות עבודתו של הפסיכיאטר אוטו קרנברג. קרנברג הסתמך על כמעט מאה שנים של תיאוריה ומחקר פסיכואנליטיים, שהיו בזמנו הפרספקטיבה השלטת בפסיכיאטריה של ארה"ב. הוא הציג את ה-BPD כקיים על רצף שרץ מהפסיכוטי מצד אחד לנוירוטי מהצד השני. לפי המודל הזה, אנשים רבים שהיינו מכנים 'נורמליים' הם למעשה על הגבול בין הנוירוטי לפסיכוטי; הם הפנימו את ההגבלות הנוקשות של החברה ומצאו דרכים לתפקד בתוכם.
בתיאורו של קרנברג, אנשים עם המצב ה'גבולי' ניהלו לעתים קרובות חיים הנראים תפקודיים מבחוץ על פני קני המידה של מערכות יחסים, קריירה וכן הלאה - אך הם גם נופלים למצבים רגשיים מחוץ למציאות זו, אל חוויה שניתן לתאר כמנותקת מהמציאות או "לא שפויה", אל תוך תהום רגשית (נכון יותר לומר שהתהום היא המציאות והתפקוד נחווה כמעטה דק מעליה). מצבים שבהם הם הרגישו נרדפים או ריקים, ועד כדי מצב של כאב נפשי נורא, המביא אותם לברוח בטירוף מלהרגיש בכל אמצעי זמין, כגון שימוש בחומרים, פגיעה עצמית או קונפליקטים בין-אישיים נפיצים. גוף עבודות של קרנברג ואחרים צמח במהלך שנות ה-70, ודן בדרכים חדשות לעזור לאנשים אלה,
. קרנברג ראה ב-BPD נטייה ביולוגית אך גם שקל את התפקיד ששיחקו טראומה בילדות והתעללות מוקדמת בהתפתחותה. בכל מקרה הוא ראה את BPD כרצף הממשיך מהחוויה הנורמלית, משהו שניתן לטפל בו ומחובר לחוויה אנושית רחבה יותר.
ואז, הפסיכיאטריה האמריקאית עשתה תפנית חדה: הממסד הפסיכיאטרי בחר לזנוח את השפה והעקרונות הפסיכואנליטיים לטובת מודל של מחלה המבוסס על התבוננות התנהגותית קונקרטית. המהדורה השלישית של המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM-III), שפורסמה ב-1980, שיקפה את השינוי הזה, שיקרין החוצה כדי להשפיע על טקסטים אבחוניים אחרים, כמו הסיווג הבינלאומי של מחלות (ICD).
למרות שהתיאור ב- DSM של BPD שמר על המילה 'גבולי', ה-DSM-III לא הזכיר את המשמעות של המילה הזו. המדריך הציג במקום זאת את BPD כרשימת של סימפטומים, שרבים מהם היו התנהגויות - כמו חיתוך, שימוש בסמים או ניסיונות התאבדות - שאכן מוגברות בקרב אנשים עם BPD, אך לא מתאימות לחולים רבים. הן הקלינאים והן התקשורת תפסו את המאפיינים הניתנים לצפייה והמתנשאים של ההפרעה. ואלו הסתירו הבנה רחבה יותר של החוויה הפנימית של BPD - הרגש העז המציף ותחושת הניתוק והתלישות. איכויות אלו הן גם מה שמחבר BPD לשאר האוכלוסייה. כמעט כל אחד יכול להבין ולהזדהות עם חוויה של תחושת הזרות, הגלות והתלישות, או לדחף להסתכל על אחרים כדי להגדיר את עצמנו, או למשאלה להפוך פתאום למישהו אחר או לכבות את עצמנו. BPD הוא פן של המצב האנושי שנדחף לקיצוניות אך נמצא על הרצף הרגשי, אבל מה שמתואר לעתים קרובות מדי, במקום זה- הוא אדם נפיץ, קשה וחסר שליטה.
קורסי ציור-Oscar Munoz-הזהות כהשתקפות דלילה
הטיפול בהפרעת אישיות גבולית
DBT הופיע בעקבות השינויים האבחוניים, וצורת טיפול זו מתייחסת לשליטה וויסות וניהול התנהגותי -כמטרותיה המרכזיות: היעילות של התרגילים שלו, אפילו אלו המיועדים לשיפור ויסות רגשי, מוערכת על סמך עד כמה המטופל מפחית פעולות הרסניות. עבור חלק, זו מרגישה כמו גישה הולמת והטיפול מועיל. אבל עבור אחרים, כולל כמו מורן , זה יכול להנציח את הרעיון שהם לא שייכים לשום מקום.
צורות חדשות של טיפול פסיכולוגי הופיעו בשנות ה-90 וה-2000, ובמרכזן הבנה מוגברת של התפקיד שממלאת טראומה כרונית בהתפתחות. עם זאת, אפילו עד היום, אין הכרה רחבה בכך ש-BPD הוא מצב שמקורו בחוויה טראומטית מוקדמת. מערכת האבחון שלנו נוקשה מדי - נוירוטית מדי, אפשר לומר - מכדי להרחיב את ההבנה שלנו של BPD מעבר לרמת פני השטח.
למרבה המזל, בשנים האחרונות נראו מאמצים לשזור BPD בחזרה להיסטוריה הרחבה יותר של מחלות נפש וטיפול. עיבוד מודרני לעבודתו של קרנברג, המכונה פסיכותרפיה ממוקדת העברה (TFP), פותחה ואומתה אמפירית. TFP משתמש במערכת היחסים בין המטופל למטפל עצמו כאמצעי להבין ולשנות את הנטייה של המטופל לשחזר דפוסים לא מסתגלים באופן שבו הם מתייחסים לעצמי ולאחרים. טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT), הוא גישה בדוקה נוספת המשלבת רעיונות מפסיכואנליזה, פסיכולוגיה התפתחותית ותורת הטראומה, ומדגישה את טיפוח המרחב הפנימי הרפלקטיבי. מטופלים לומדים כיצד לשקול אפשרויות נוספות בעת מצוקה – למשל, כיצד להפוך מחשבה כמו 'אני יודע שהם שונאים אותי' ל'אולי הם שונאים אותי, או אולי יש הסבר אחר למה אני מרגיש ככה'. גישה זו משקפת הערכה שחלק ניכר מהחוויה הגבולית כרוך בתחושה של כלוא במציאות מפחידה.
טיפולים אלו עדיין אינם זמינים באופן נרחב כמו DBT ואחרים ממסגרת ה-CBT. וקשה לפרוץ את הסטיגמה המושרשת לפיה BPD הוא מצב מחוץ לחוויה המאפשרת הבנה וטיפול. אולי אפילו יותר, קשה להעביר ש-BPD אינו זהה עבור כולם, ולכן אנו זקוקים למספר סוגי טיפול שיתאימו לאנשים שונים, במקום לדרוש מהאדם להתאים את עצמו לטיפול נוקשה אחד.
הגישה שלי לעבודה עם אנשים עם BPD הינה בין תחומית, היא כוללת נוירו פידבק, TFP, MBT ו-DBT. מעבר לכך התפיסה שלי רואה בפסיכותרפיה אקט יצירתי זוגי. התפיסה היצירתית של הטיפול הייתה חלק מהסיבה שמורן הרגישה שהעבודה שלנו יחד מועילה בסופו של דבר. 'הייתי צריכה להרגיש שאתה יודע איך לעזור', היא אמרה לי פעם, 'אבל גם שהיית מוכן לא לדעת, וללמוד מי אני מעבר לתווית האישיות הגבולית. גם אני לא ידעתי מי אני, והייתי צריכה את המרחב להבין את זה'.
סדנת אפוקסי- שימוש ביציקות שקופות. הזיכרון כיצירה
"הסדנה לתהליכים יצירתיים" - היא מרכז לאמנות ולטיפול פסיכולוגי יצירתי, המאגד הן מורים לאמנות בתחומים שונים, והן פסיכולוגים, פסיכיאטרים ופסיכותרפיסטים- המאמינים שיצירתיות היא מרכיב מרכזי בבריאות הנפשית ובעצם תחושת החיות שלנו. אנו מציעים גם טיפול פסיכולוגי מרחוק (פסיכולוג אונליין).
5 ספרים המתארים הפרעת אישיות גבולית מבפנים:
My Recovery from Borderline Personality Disorder through Dialectical Behavior Therapy, Buddhism, --and Online Dating
Kiera Van Gelder
Get Me Out of Here: My Recovery from Borderline Personality Disorder Kindle Edition
by Rachel Reiland
Remnants of a Life on Paper by Pamela Tusiani Paula
Memoir of a Borderline Personality
Merri Lisa Johnson