אבל ממושך - הפרעה חדשה בDSM-5.

"אבל" כפי שכתבתי במאמרים אחרים אבל הוא נושא שהפסיכולוגיה הקלינית והפסיכותרפיה החלו  לעסוק בו רק בשנים האחרונות . מול נוסחאות האבל של קובלר רוס המציגות שלבים סדורים להתמודדות ויעד של סגירת מעגל והתגברות על האבל. ישנן גישות מורכבות יותר כמו זו  פאולין בוס של- הטוענות שסגירת מעגל  היא סוג של מיתוס ושהכאב והאובדן נמצאים בתוך החיים ולצד החיים תמיד.

שמי זיו אייל. אני פסיכותרפיסט, בוגר הלימודים המתקדמים בפסיכותרפיה אנליטית המוכר על ידי American Psychological Association- ובעל .M.A בפסיכולוגיה ואמנות (התמחות בתהליכים יצירתיים). בעל ניסיון רב בטיפולי פנים אל פנים וטיפול פסיכולוגי אונליין. אני רואה ביצירתיות -במובנה הרחב והעמוק ביותר, את מרכזה של היכולת שלנו כבני אדם להתמודד עם המציאות- זו הפנימית וזו החיצונית. " להיות אותנטי" -כותבת סימון דה בבואר-"פירושו להפוך ליצירתיים ולתבוע בעלות על מי שאנחנו, על האני שלנו, המעוצב באמצעות הבחירות שלנו."-'הסדנה' מציעה גם טיפולי נוירופידבק כאפשרות לטיפול קצר מועד או משלים לפסיכותרפיה. למידע נוסף על אפשרויות טיפול-ניתן ללחוץ על התצלום המשמש קישור:

"אף אחד מעולם לא אמר לי שאבל מרגיש כמו פחד." סי. אס. לואיס , "אבחנות האבל". פסיכולוג תל אביב על הדרכים בהם מתבטא השכול.
-

לאחרונה ,לאחר יותר מעשור של ויכוחים, הגוף החזק ביותר בממסד הפסיכיאטרי בארצות הברית הוסיף השבוע הפרעה חדשה למדריך האבחון שלו DSM-5 ,: "אבל ממושך".

ההחלטה מסמנת לכאורה  קץ לוויכוח ארוך בתחום בריאות הנפש, ומכוונת חוקרים ופסיכולוגים קליניים לראות באבל עמוק יעד לטיפול רפואי.

האבחנה החדשה, הפרעת אבל ממושך ,  מוגדרת כאבל  המוציא אדם ממעגל החיים ליותר משנה.

האבחנה החדשה גררה תגובות וביקורת רבות-הנה כמה מהן שפורסמו בוושינגטון פוסט בכתבה על הנושא :

"לעולם לא כדאי להגדיר מסגרת זמן לגבי מתי מישהו צריך או לא צריך להרגיש שהוא מתקדם", אמרה קתרינה קלמנס, המפקחת על מחלקת שירותי הקורבנות של אמהות נגד נהיגה בשכרות.

פיליפ ברונשטיין, שבתו בת ה-3 נפטרה לאחר תאונת דרכים ב-2016, אומר שאנשים אבלים עלולים להיפגע מההודעה שתגובתם לא מתפקדת.

"כל דבר שנחדיר למסע הזה שאומר 'זה לא נורמלי', עלול לגרום ליותר נזק מתועלת"..."אתה כבר מתמודד עם מישהו מאוד פגיע, והוא צריך אישור לתחושות שלו ולא ביקורת."

לקבוע מועד של שנה כנקודת אבחנה היא "שרירותית וסוג של אכזרית", מצוטטת אן הוד, שזיכרונותיה, "נוחות: מסע דרך צער", מתארים את מותה של בתה בת ה-5 מדלקת סטרפ.

ציור של אלן סורס-אבל כפתולוגיה פסיכולוגית. "כשמישהי שאתה אוהב מתה, ואתה לא מצפה לזה, אתה לא מאבד אותה במכה  אחת; אתה מאבד אותה ברסיסים במשך זמן רב - האופן שבו הדואר מפסיק להגיע, הריח שלה שנמוג מהכריות ואפילו הבגדים בארון ובמגירות שלה. בהדרגה, אתה צובר את החלקים שלה שנעלמו. בדיוק כשמגיע היום - כשיש חלק חסר מסוים שמציף אותך בתחושה שהיא איננה לנצח - מגיע עוד יום, ועוד חלק חסר במיוחד".- ג'ון אירווינג, תפילה לאוון מאני. פסיכולוגים בתל אביב - האבל כתהליך מתמשך הגורס את הנשמה.

להכללתו של האבל הממושך במדריך האבחוני והסטטיסטי של הפרעות נפשיות יש משמעויות כלכליות ואבחוניות (בארה"ב  פירושה שרופאים יכולים כעת לחייב חברות ביטוח על טיפול באנשים במצב).

ככל הנראה זה גם יפתח זרם של מימון למחקר על טיפולים - נלטרקסון, תרופה המשמשת לטיפול בהתמכרות, נמצאת כעת בניסויים קליניים כסוג של טיפול באבל.

מאז שנות ה-90, מספר חוקרים טוענים שיש לסווג צורות עזות של אבל כמחלת נפש, ואומרים שהחברה נוטה לקבל את הסבל של השכול כטבעי וכי היא לא מצליחה לנתב את הסובלים לעבר טיפול שיכול לעזור.

אבחנה, כך הם מקווים, תאפשר לרופאים לסייע לחלק מהאוכלוסייה שנסוגה לבידוד לאחר אבדן.

 אלמנות הלובשות שחורים למשך שארית חייהן לזכר הבעל שאבדו, הורים מעולם לא התגברו על אובדן ילדם -מוכרים לכולנו.

מבקרי האבחנה החדשה טוענים נגד סיווג האבל כהפרעה נפשית, ואומרים שזהו תיוג  ההופך לפתולוגיה, היבט בסיסי של החוויה האנושית.

הם מזהירים מפני הגדרת לוח זמנים הקובע מהו אבל "תקין" כמו גם  את ראיית האבל  כבעיה שיש לפתור, ולא כתהליך שיש לחיות אותו, בכל צורה שהיא.

הם חוששים גם שאבל יהפוך ליעד מסחרי על ידי חברות תרופות שינסו לשכנע את הציבור שהוא  זקוק לטיפול רפואי, תרופתי כדי לצאת מהאבל.

פיסול בסיבי אקרילן עטופים בגרבי ניילון-סדנאות אמנות וימי גיבוש לעובדים-הפתולוגיה והפסיכולוגיה של האבל. "כל אלמנה תתעורר בוקר אחד, אולי אחרי שנים של אבל נקי ובלתי חדיר, כדי להבין שהיא ישנה שנת לילה טובה, ותוכל לאכול ארוחת בוקר, ולא תשמע את רוח הרפאים של בעלה כל הזמן, אלא רק בחלק מהזְמַן. הצער שלה יוחלף בעצב מועיל. כל הורה שמאבד ילד מוצא דרך לצחוק שוב. הצבע מתחיל לדעוך. הלב קהה. הפגיעה פוחתת. כל אהבה מגולפת מאובדן. שלי היתה. שלך כזו... אבל אנחנו לומדים לחיות באהבה הזו".
- ג'ונתן ספרן פור, הכל מואר. פסיכולוגים תל אביב על חיים עם האבל.

"אני לגמרי, לגמרי לא מסכימה שאבל הוא מחלת נפש", מצוטטת  בניו יורק טיימס בכתבה על הנושא -ג'ואן קצ'יאטור, פרופסור חבר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת אריזונה סטייט, שפרסמה מחקרים רבים על  אבל, ומי שמפעילה את "סלה Carefarm", ריטריט לאנשים שכולים.

"כשמומחה משתמש באבחנה פתולוגית  כזו בתקופה בה אנחנו מבולבלים ומרגישים מאוד פגיעים ומוצפים, אנחנו כבר לא סומכים על עצמנו ועל הרגשות שלנו. בעיני, זה מהלך מסוכן להפליא, וקצר רואי."

ניתן לאתר את מקורות האבחנה החדשה בשנות ה-90, כאשר הולי ג'י פריגרסון, אפידמיולוגית פסיכיאטרית, חקרה קבוצת חולים בגילאים מאוחרים, ואספה נתונים על יעילות הטיפול בדיכאון. היא הבחינה בתופעה מוזרה: במקרים רבים, מטופלים הגיבו היטב לתרופות נוגדות דיכאון, אבל הצער שלהם, כפי שנמדד על ידי שאלון  סטנדרטי, לא הושפע, ונותר גבוה בצורה עקשנית. כשהיא ציינה זאת בפני פסיכיאטרים בצוות, הם גילו עניין מועט.

"אבל הוא נורמלי", היא נזכרת שנאמר לה. "אנחנו פסיכיאטרים, ואנחנו לא עוסקים באבל. אנחנו עוסקים בדיכאון וחרדה". תשובתה הייתה, "איך אתה יודע שזו לא בעיה?"

ד"ר פריגרסון התחילה לאסוף נתונים. תסמינים רבים של אבל עז, כמו למשל "כמיהה, געגועים ותשוקה", היו שונים מדיכאון, היא סיכמה במחקרה , וחזו סימפטומים גופניים ונפשיים כאחד-כמו לחץ דם גבוה ורעיונות אובדניים.

המחקר שלה הראה שעבור רוב האנשים, תסמיני האבל הגיעו לשיא בששת החודשים הראשונים שלאחר המוות. קבוצה של חריגים - שהיא מעריכה את שיעורה בכ-4% מהאנשים השכולים - נשארת "תקועה ואומללה", היא טוענת, ותמשיך להיאבק במצב הרוח, בתפקוד ובבעיות שינה לאורך הטווח הארוך.

Claudia Fontes-פיסול בחימר- הפסיכולוגיה של האבל. "המציאות היא שאתה תתאבל לנצח. לא 'תתגבר' על אובדן של אדם אהוב; תלמד לחיות עם זה. אתה תתרפא ותבנה את עצמך מחדש סביב האובדן שסבלת. אתה תהיה שלם שוב, אבל לעולם לא תהיה אותו הדבר. אתה גם לא צריך להיות אותו הדבר וגם לא היית רוצה".-- אליזבת קובלר-רוס ודיוויד קסלר. פסיכולוג תל אביב על השלמה עם הפצע.

בשנת 2010, כשהאיגוד הפסיכיאטרי האמריקני הציע להרחיב את ההגדרה של דיכאון ולכלול בה אנשים אבלים, זה עורר תגובה ביקורתית על כך שאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש מאבחנים יתר על המידה ומטפלים יתר על המידה בתרופות.

"אתה חייב להבין שרופאים רוצים אבחונים כדי שיוכלו לסווג אנשים המגיעים אליהם ולקבל החזר כספי על הטיפול",  מצוטט בכתבה  -ג'רום סי ווייקפילד, פרופסור לעבודה סוציאלית באוניברסיטת ניו יורק. "זהו לחץ עצום על ה-D.S.M."

חוקרים שהמשיכו לחקור את האבל, התחילו לראות בו תופעה  נבדלת מדיכאון וקרובה יותר לטראומה, כמו הפרעת דחק פוסט טראומטית.

אחת מהן היא - ד"ר מ. קתרין שיר, פרופסור לפסיכיאטריה מאוניברסיטת קולומביה, פיתחה תכנית של 16 שבועות של פסיכותרפיה הנעזרת רבות בטכניקות חשיפה המשמשות לקורבנות טראומה.

נתונים מניסויים קליניים שנאספו עד שנת ,2016 הראו שלטיפול של ד"ר שייר היו תוצאות טובות עבור מטופלים הסובלים מאבל עז, ושהוא יעיל יותר מתרופות נוגדות דיכאון וטיפולים אחרים בדיכאון. ממצאים אלה חיזקו את הטיעון שיש לכלול את האבחנה החדשה במדריך, אמר ד"ר אפלבאום, שהוא יו"ר הוועדה האחראית על תיקונים במדריך.

בשנת 2019, ד"ר אפלבאום כינס קבוצה שכללה את ד"ר שיר מקולומביה וד"ר פריגרסון, כיום פרופסור במכללה הרפואית של קורנל, כדי להסכים על קריטריונים שיבחינו  בין אבל רגיל להפרעת אבל ממושך.

השאלה הרגישה מכולן הייתה מהי הגדרת הזמן ההופך אבל נורמלי לאבל ממושך?

Jodi Colella-אמנות סיבים ובד-הפסיכולוגיה של האבל. "אבל הוא דבר מוזר ביותר; אנחנו כל כך חסרי אונים מולו. זה כמו חלון שפשוט נפתח מעצמו. החדר מתקרר, ואנחנו לא יכולים לעשות דבר מלבד לרעוד מהצינה. אבל הוא נפתח קצת פחות בכל פעם, וקצת פחות; ויום אחד אנחנו תוהים מה עלה בגורלו".-- ארתור גולדן, זיכרונותיה של גיישה. פסיכולוגים תל אביב-חויית האבל שונה אצל כל אדם.

למרות ששני צוותי החוקרים הרגישו שנכון לזהות את  ההפרעה שישה חודשים לאחר השכול, ה-A.P.A. "לחץ  והתחנן" להגדיר את התסמונת באופן שמרני יותר - שנה לאחר המוות - כדי למנוע תגובה ציבורית, אומרת ד"ר פריגרסון.

. החשש היה שהציבור "יתעצבן,", היא אומרת. "זה פשוט נראה כאילו אתה עושה פתולוגיה  מאהבה."

האבחנה החדשה, שפורסמה השבוע במהדורה המתוקנת של המדריך, היא פריצת דרך עבור אלה שטענו, במשך שנים, שאנשים המתאבלים בצורה קשה,  זקוקים לטיפול מותאם.

כאשר  האבחנה תכנס לשימוש נפוץ, סביר להניח שהיא תגרום לפופולריות של הטיפול של ד"ר שייר וגם תוליד מגוון של  טיפולים חדשים, כולל טיפולים תרופתיים והתערבויות מקוונות.

"אנחנו בני תמותה, לא מושלמים, אנו מודעים לעובדה שנמות אפילו כשאנחנו מדחיקים אותה, נכשלים מעצם המורכבות שלנו, כל כך  על הקצה, שכאשר אנו מתאבלים על האובדן שלנו, אנו מתאבלים גם על עצמנו, לטוב ולרע. כפי שהיינו. כמו שאנחנו כבר לא. כפי שיום אחד לא נהיה כלל."- ג'ואן דידיון, שנה של מחשבטת קסומות. פסיכולוג תל אביב על האבל כסוג של פרידה מחלקים של עצמנו.