מתי נכון להשתמש בCBT-ומה המגבלות של השיטה

יעל  היא סטודנטית בת 29 לתואר שני בעבודה סוציאלית. היא מלאת חמלה ונתינה ומסורה לעבודה התנדבותית עם פליטים בתל אביב. נראה שתמיד יש לה חיוך על הפנים. אבל מאז שהייתה נערה, יעל חוותה תקופות קשות של דיכאון. כשהיא בדיכאון, היא מוטרדת ממחשבות של  ביקורתיות עצמית, ומתקשה לקום מהמיטה. ברגעים אלה היא חושבת לפעמים על ילדותה הבעייתית - תקופה שבה גם אמה הייתה מרותקת למיטה עם דיכאון. יעל נאלצה להפוך ל"הורה" של המשפחה, היא  נאלצה לטפל רגשית באמה ולדאוג לאחותה הצעירה. חווית גדילה זו השפיעה על כל מהלך ההתפתחות הרגשית של יעל . כשהיא התבגרה, הייתה לה תחושת ריקנות שקשה היה להתנער ממנה. היא הרגישה שאיבדה את עצמה בילדותה והתבגרותה. בחיפוש אחר עזרה, יעל החליטה לבקר במרכז לבריאות הנפש של האוניברסיטה בתל אביב , ולאחר מספר מפגשים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), למדה דרכים חדשות להתמודד עם המחשבות הביקורתיות הקיצוניות שלה שהשפיעו על מצב הרוח שלה. אבל היא עדיין הרגישה אבודה. משהו היה חסר. מבחינתה, CBT לא יכול לפתח את ההיבטים האבודים של עצמה שנדחקו והודחקו כשהייתה צעירה.

פסיכולוגים תל אביב: טיפול cbt- דרך מרפאות בריאות הנפש, ציור של יאיר בידרמן מחוג הציור בתל אביב.

יעל היא אדם אמתי עם שם בדוי, ראיתי מטופלים רבים כמוה בטיפולים שלי שגילו ש-CBT לא מספק את צרכיהם. עם זאת מחקרים מראים באופן עקבי שמטופלים המקבלים צורה זו של טיפול נוטים לחוות שיפור בתסמינים יותר מאשר אלה שאינם מקבלים טיפול כלל (או מקבלים פלצבו). CBT היא אחת מצורות הטיפול הנפוצות ביותר, הנחקרות והממומנות ביותר בעולם. הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי נגיש דרך מרפאות לבריאות הנפש, פסיכולוג אונליין, או אפילו באפליקציות. אבל כמו כל טיפול אחר- גם הוא אינו מושלם ויש לו את המגבלות שלו.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי, המכונה גם טיפול CBT, הוא טכניקת טיפול קצרת מועד המבוססת על שילוב של עקרונות טיפול קוגניטיביים והתנהגותיים. הטכניקה מיועדת לטיפול בתסמינים של חרדה ושל דיכאון, לשינוי הרגלים בלתי רצויים וללמידת מיומנויות התמודדות ופתרון בעיות.

טיפולים התנהגותיים החלו להתפתח כבר בשנות ה-60 של המאה הקודמת ותוך שנים ספורות צורפו להם טכניקות טיפול קוגניטיביות. בשנות ה-70 החלו להתפתח טיפולים שהתבססו על טכניקות קוגניטיביות "טהורות", אך כיום מקובל להשתמש בטיפולים המשלבים טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי מבוסס על ההנחה כי קשיים רגשיים והתנהגותיים נגרמים מלמידה ואימוץ של התנהגויות לא  מסתגלות ושל דפוסי חשיבה שגויים ומגבילים, אשר מצמצמים את טווח התנסויותיו של האדם. לפיכך, הטיפול מתמקד בשינוי דפוסי חשיבה והתנהגות לא יעילים דרך תרגול, התנסויות, רכישת מיומנות ותוך שיתוף פעולה אקטיבי של המטפל.

אנטוני גרומלי-קורסי פיסול. הפסיכולוגיה הבהביוריסטית של ההשטחה.

מטופלים כמו יעל באים לחפש תשובות ופתרונות, אבל לעתים קרובות הם לא יכולים לאתר או להגדיר את הבעיות שלהם. יש להכיר בכך שלא כל הבעיות הרגשיות של מבוגרים נובעות בסופו של דבר מכשלים בחשיבה ובהיגיון, או שניתן לטפל בהן דרך שינוי התנהגותי כפי שמציע CBT,  בדרך של "ארגון קוגניטיבי מחדש '.    הבנת הגבולות  והמגבלות של צורת טיפול פופולרית זו חשובה כדי שנוכל להשתמש בה נכון.  חוק המכשיר שניסח אברהם מאסלו טוען "אם כל מה שיש לך הוא פטיש הכל נראה כמו מסמר." המכשירים והתהליכים בהם אנו משתמשים קובעים את התוצאה שנקבל. אבל יותר מכך הם משפיעים ומגדירים גם את המשתמש. זה הבסיס לתפיסה המרקסיסטית המבוססת של עקרון המטריאליזם ההיסטורי, שלפיו התשתית החומרית והכלכלית של האדם (כלומר כלי העבודה שלו או צורת העבודה שלו- או מה שמרכס כינה -יחסי הייצור) מעצבת את תודעתו ומשפיעה באופן מכריע גם על מבנה-העל, שהוא דפוס הפעולה הפסיכולוגי והרוחני שלו.) במילים פשוטות אם אתם משתמשים ומחפשים חבר לחיים בטינדר ומזפזפים אנשים כמו חולצות בשניות על פי הצילום שלהם, סביר שזה ישפיע על היחס שלכם לעצמכם.

מהן המגבלות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי  והאם CBT יכול לעזור לנו להתפתח באופן מלא מבחינה פסיכולוגית?

על שאלה זו ניתן לענות בכמה מישורים-חלקם מחקריים וחלקם קשור לתפיסה הרעיונית שעומדת מאחוריו.

  שורשיו הפילוסופיים של הCBT מגיעים עד יוון העתיקה, לאסכולה הסטואית. אמונה בכוחה של התבונה ניתן למצוא ברוב הפילוסופיה היוונית העתיקה - ובתפיסות פילוסופיות  רבות מאז. כשאנחנו סובלים, אומרת הגישה הסטואית המבוססת על ההיגיון, זה בגלל שאנחנו נותנים לרגשות שלנו להשתלט עלינו, והם מונעים אותנו מלראות את המציאות. החשיבה ההגיונית, טענו פילוסופים מוקדמים אלה, מאפשרת לנו ללמוד מה הם הדברים החשובים באמת, איך להיות מאושרים, ואיך לחיות חיים טובים ולשחרר את עצמנו מרגשות שליליים הכוללים דיכאון, דאגה, כעס, קנאה וחרדה.

אם ההיגיון השגוי והמעוות של המטופל גורם לו לדיכאון, נוכל להימנע מדיכאון ולרפא אותו על ידי למידה לתקן כשלים מחשבתיים.

ראש ביציקת אפוקסי שקוף. השקיפות של התהליך המחשבתי.

אביו הרוחני והפסיכולוגי של CBT, הפסיכיאטר האמריקני אהרון בק, הכיר במורשת  אינטלקטואלית זו בספרו רב ההשפעה "טיפול קוגניטיבי והפרעות אישיות"(1976) - מדריך למטפלי CBT. בק כתב כי היסודות הפילוסופיים של  CBT 'חוזרים אלפי שנים אחורה, בוודאות לתקופת הסטואים, שראו בתפיסות (או תפיסות השגויות) של האדם את האירועים ולא  באירועים עצמם- מפתח לקשיו הרגשיים.'

ללמוד לחשוב אחרת על אירועים במציאות ועל המציאות  מכונה על ידי מטפלי CBT 'ארגון קוגניטיבי מחדש'- Cognitive restructuring. מטפלי CBT מנסים ליצור שינוי דפוסי חשיבה על ידי כך שהם  מלמדים את המטופלים שלהם להימנע משגיאות בהיגיון ולראות את המציאות בצורה מדויקת יותר.

חוגי פיסול תל אביב- לראות את המציאות כפי שהיא כמרכיב בתרפיה נפשית.

באחת הדוגמאות הקליניות של בק בספר שחיבר בשנת 1979 על דיכאון, הוא מציג חומר מפגישה עם מטופל מדוכא. המטופל הוא סטודנט שזה עתה נכשל בבחינה באוניברסיטה. המטפל שואל אותו מדוע כישלון יגרום לו לדיכאון. כישלון, אומר המטופל ,משמעותו שהוא לעולם לא יתקבל ללימודי משפטים. זה אומר שהוא 'פשוט לא מספיק חכם' ו'אף פעם לא יכול יהיה להיות מאושר'. לאחר דיון על כך, המטפל מגדיר למטופל את הבעיה והפתרון:

המשמעות של כישלון במבחן היא שגורמת לך לאומללות. למעשה, האמונה שלעולם לא תוכל להיות מאושר היא גורם רב עוצמה לדיכאון שלך.  אתה מכניס את עצמך למלכודת  על ידי ההגדרה בה: כישלון להתקבל ללימודי משפטים שווה 'אני אף פעם לא יכול להיות מאושר'.

לדברי בק, הבעיה של המטופל  היא טעות בתהליך החשיבה: זה לא הגיוני להאמין שדחייה על ידי הפקולטה למשפטים פירושה שאדם לעולם לא יכול להיות מאושר. אם ההיגיון השגוי של המטופל גורם לו לדיכאון, הוא יוכל  להימנע מדיכאון  על ידי למידה איך  לתקן כשלים אלה ואחרים בהנמקה. גם כיום, על פי מודל ה-CBT, הפרעות פסיכולוגיות מתאימות בדרך כלל לתבנית זו: המטופל מבצע טעויות קוגניטיביות המובילות למצבים רגשיים שליליים. עזרה למטופל לחשוב בצורה מדויקת יותר היא המפתח והדרך לעזור לו להרגיש טוב יותר.

CBT מסתמך גם על שיטות התנהגותיות, הכוללות 'חשיפה'. למשל, מישהו עם פחד מכלבים לומד להתמודד עם  הפחד שלו על ידי בילוי כמויות גדלות והולכות בצורה הדרגתית  של זמן עם כלבים. מנקודת המבט של מטפלי CBT כמו בק,  ל"חשיפה" יש תפקיד כפול. מרכיב אחד הוא ללמד את המטופל לחשוב בצורה יותר רציונלית על ידי מתן ראיות ישירות שמראות מדוע המחשבות שלהם לא מתיישבות עם המציאות. מרכיב שני הוא הרעיון הנכון והחשוב  שהתנהגות משנה רגשות. כלומר עצם הפעולה משנה את הרובד הרגשי.

עולם ה-CBT התפתח מאז שבק כתב את הספרים הללו בשנות ה-70. ונוספו לו חבילות של טכניקות חדשות, הכוללות מיינדפולנס וקבלה. אבל, בסופו של דבר, CBT עדיין מבוסס על הרעיון שהפרעות פסיכולוגיות נטועות בבעיות חשיבה והתנהגות.

חוגי פיסול רחובות-הפסיכולוגיה של החשיפה

זהו הן הכוח והן המכשלה והמגבלה של השיטה- המציעה  הסבר אחיד לבעיות פסיכולוגיות. הפסיכולוגית לסלי סוקול למשל בספר ההדרכה המרכזי  שלה לטיפול התנהגותי קוגניטיבי- CBT , The Comprehensive Clinician's Guide to Cognitive Behavioral Therapy (2019), שנכתב בשיתוף עם מרסי פוקס, כותבת:

"זכרו, כל הבעיות הפסיכולוגיות כרוכות בבעיות חשיבה, כך שארגון קוגניטיבי  מחדש יכול לעזור למטופלים להבין את תהליכי החשיבה שלהם. השתמש בתהליך של תשאול מודרך כדי לעזור למטופלים לשנות מחשבות מעוותות או לא מועילות כדי שיוכלו לראות מצבים בצורה פחות מוטה ומועילה יותר".

אין זה מוגזם לומר שאם אתה הולך לראות מטפל CBT המטפל על פי עקרונות הליבה של הטיפול, יש סבירות גבוהה שהבעיות הפסיכולוגיות שלך יוגדרו ויתפסו כבעיות חשיבה. סביר גם שהמטפל שלך יראה את הפתרון הבסיסי לבעיות שלך בעזרה  בפיתוח הרגלי חשיבה המאפשרים לך לפרש את האירועים בחייך בצורה מדויקת יותר.

הרעיון הזה של בעיות נפשיות כבעיות חשיבה מבוסס על הרעיון הגרעיני של הסטואים: עלינו ללמוד לראות את המציאות. רוב המטופלים - ולמעשה רוב בני האדם - יכולים להפיק תועלת מטיפוח חשיבה נכונה יותר. זה לא מועיל לפרש באופן מעוות מצבים בחיינו כמאיימים מאוד או קטסטרופליים כאשר הם לא. נהייה מאושרים יותר, אם נפסיק להתייחס רק להיבטים השליליים של מצבים, ונבין את החיים כשילוב של טוב ורע. שינוי זה בחשיבה מתרחש גם  ברוב הטיפולים שאינם CBT כאשר המטופלים מנהלים דיאלוג עם מאזין ניטרלי. אבל הניסיון להסביר את הסבל הפסיכולוגי של אדם כנובע כולו מהאופן שבו הוא חושבים, לא תמיד מועיל. אנחנו מורכבים ומלאי סתירות, ותפיסה מצמצמת זו של בעיות נפשיות אינה עונה על הצרכים של כולנו.

פסיכולוג נס ציונה על תפיסת העצמי האידאלי בציור. 

הבעיות המחקריות והמעשיות  בטיפול קוגניטיבי התנהגותי-CBT:

 לא בהכרח עובד טוב עבור כל סוגי המצבים, במחקר שנוהל על ידי המכון הלאומי לבריאות הנפש בארצות הברית  על טיפול  דיכאון, 2 צורות הטיפול האחרות - טיפול פסיכולוגי בינאישי וטיפול בתרופות נוגדות דיכאון- פעלו טוב יותר מאשר CBT.

ההשפעות ארוכות הטווח של CBT עדיין לא נחקרו ביסודיות. מכיוון שלבעיות נפשיות כחרדה ודיכאון  יש סבירות גבוהה לחזור , יש לבדוק האם CBT אכן פועל בטווח הארוך. כמה מחקרים מראים ש-CBT פועל בעיקר בטווח קצר. מחקר מטא אנליזה על טיפול  CBT  בחרדה מראה שאצל למעלה ממחצית המטופלים החרדה חזרה בטווח הארוך. מחקרים דומים מעידים על תוצאות דומות בתחום הדיכאון.

המטופל מתבקש לבלות זמן בבית בביצוע תרגילים הקשורים לניטור עצמי ושליטה עצמית, (יומן וכלי בדיקה עצמית אחרים), אנשים רבים מדלגים על תרגילים ביתיים, ובכך מסכנים את יעילות הטיפול.

מכיוון ש-CBT מתמקד רק בבעיות עכשוויות, בהתנהגות ובמחשבות, ביקורת רבה מופנית להתעלמות שלו  ממצבים נפשיים כמו טראומת ילדות, או סיבות ביולוגיות ונוירולוגיות לבעיות נפשיות .

בעוד שטיפול  ה-CBT מתמקד כולו בפרט, הוא אינו עוסק או רואה את ההשפעה שיש למשפחתו, לחבריו וסביבתו של המטופל עליו.

ביקורת מופנית  על כך  שטיפול הCBT הוא שיטה שבו תכונות ומאפיינים לא רצויים נתפסים כמרכיבים שליליים  בדימוי העצמי  האידיאלי שלנו ולא כעדות למורכבות שלנו כבני אדם וביטוי  לאמיתות הפנימיות שלנו. לעתים קרובות, אפילו תכונות אישיות כמו ביישנות והסתגרות מטופלות על ידי מטפלי CBT כמשהו שצריך לתקן.