יתרונות פסיכותרפיה ארוכת טווח

"בואו לא נשלה את עצמנו: שום תפיסת עולם רצינית ושום דרך חשיבה רצינית תומכות ברעיון שלהכיר את עצמך ולשנות את עצמך-אפשרי  בדרך קצרה, צרה וליניארית."-פרופ' אליוט ג'וריסט.

שלום, קוראים לי יולי (זיו אייל) אני בעל קליניקה לפסיכותרפיה ברחובות והסביבה-למידע עלי ועל טיפולים אפשריים ניתן ללחוץ על הצילום המשמש כקישור:

 "למרות הכמיהה העמוקה לאהבה, כמעט כל דבר אחר נחשב חשוב יותר מאהבה: הצלחה, יוקרה, כסף, כוח - כמעט כל האנרגיה שלנו מנוצלת ללמידה כיצד להשיג את המטרות הללו, וכמעט אף אחד לא ילמד את אמנות האהבה. האם יכול להיות שרק אותם דברים נחשבים, ראויים להילמד כי בעזרתם אפשר להרוויח כסף או יוקרה, ושאהבה, ש"רק" מרוויחה את הנשמה, אבל אינה יוצרת  רווח במובן המודרני, היא מותרות שאין לנו זכות אליהם. חבל  לבזבז אנרגיה עליהם?"  - אריך פרום. פסיכולוג רחובות על טיפול פסיכולוגי כלמידה דרך אהבה.

שוב ושוב אני נתקל בגישה הניהולית כמותית בתחומים שבהם הנושא לא רלוונטי, כבר כתבתי על חוק הפטיש במקום אחר."אם כל מה שיש לך הוא פטיש הכל נראה כמו מסמר." המכשירים והתהליכים בהם אנו משתמשים קובעים את התוצאה שנקבל. חוק המכשיר הוא בן דוד של חוק פנס הרחוב ("לחפש את המטבע מתחת לפנס"). ואחיין של הטיית האישור (הנטייה לחפש, לפרש, להעדיף, ולזכור מידע באופן שמאשר אמונות או השערות,) "

 רק אתמול נתקלתי בכתבה בדה מרקר על הישגיהם של ילדים מחוננים בכיתות המחוננים - הטוען-"מחקר: ללימוד בכיתות מחוננים השפעה אפסית על ההישגים, השכר והתעסוקה-ציוני הבגרות של בוגרי תוכנית המחוננים היו כמעט זהים לציוניהם של תלמידים בעלי יכולות דומות שלמדו בכיתות רגילות ■ גם שיעור העובדים בהיי־טק דומה, אם כי קיים פער קטן בהכנסה החודשית".

 לכאורה המשמעות של המחקר היא שיש צורך לבטל את כיתות המחוננים כיוון שהן לא תורמות דבר לילדים המשתתפים בהן כי הם לא מרוויחים יותר כסף. אבל כמי שעובד עם ילדים כאלו-אני יכול לספר על המשמעות העצומה שיש מבחינה פסיכולוגית לכיתות הללו המאפשרות שהייה עם אנשים דומים, בעלי תחומי עניין דומים ודרכי חשיבה דומות. הילד המחונן נתפס בעיני עצמו לא פעם כחריג במובן השלילי של המילה. ילדים מחוננים נתקלים בקשיים יחודיים להם, הנובעים מהפער בן היכולות המנטליות ליכולות הרגשיות.   מה שהכיתות הללו נותנות לילדים לא יסולא בפז, הם הופכים לבני אדם שלמים יותר.תפיסה צרה ומכמתת של הצלחה חינוכית עושה עוול לאיכות האנושית שלהם ושל כולנו. לא כל מה שלא נמדד- לא קיים.

פיסול כפסיכותרפיה וטיפול פסיכולוגי. "אם פרויד פנה לספרות כדי לתאר חוויה טראומטית, זה בגלל שהספרות, כמו הפסיכואנליזה, מתעניינת ביחס המורכב בין ידיעה לאי ידיעה, ובנקודות הספציפיות  שבהן הידיעה ואי הידיעה מצטלבות, התיאוריה הפסיכואנליטית של חוויה טראומטית ושפת הספרות נפגשים".- קאת'י קארות', ניסיון שלא נתבע: טראומה, נרטיב והיסטוריה. פסיכולוג נס ציונה על נקודות המפגש בן אמנות לטיפול פסיכולוגי.

ההקדמה הארוכה הזו היא במידה רבה סטיה מהנושא אליו רציתי לעסוק. פסיכותרפיה ארוכת טווח. במאמר יפה שהתפרסם ב"פסיכה", סוקר פרופ' אליוט ג'וריסט (Elliot Jurist). את הנושא דרך ספר זכרונות של לוסי פרימן שעברה טיפול פסיכואנליטי בשנות החמישים והשישים.

"בטח שמעתם על טיפול קוגניטיבי התנהגותי, סוג של פסיכותרפיה המתאימה לניסויים מחקריים וניתנת לביצוע בצורה קצרה, יעילה וסטנדרטית. פסיכולוגים קליניים רבים מתייחסים כיום לסוג זה של 'פסיכותרפיה מבוססת ראיות' בתור העתיד. חלקם עושים זאת בזהירות, חלקם  מטפלים בצורה מעורבת. אחרים הם סקפטיים, בין אם מסיבות תקפות ובין אם מתוך תפיסה צרת אופקים. אני אגנוסטיקן בעניין זה, ומתענין יותר באיך לטפל בחסרונות של גישות מבוססות ראיות ולממש את הפוטנציאל שלהן.

לשם כך, צעד ראשון חשוב שאני מציע הוא להקדיש תשומת לב רבה יותר למטופלים שלנו ולמצוא דרכים טובות יותר להקשיב למשוב שלהם ולהגיב אליו. עידוד המטופלים שלנו לכתוב בחופשיות על החוויות שלהם בטיפול יעזור, אבל אני גם מוצא שיש גם תובנות עשירות שאפשר להפיק מזיכרונות שפורסמו. הם יכולים להזכיר לנו את הערך של הדרכים האיטיות יותר לעשות טיפול פסיכותרפויתי שכביכול כבר פסו מהעולם.

שתי דוגמאות יוצאות דופן ופורצות דרך לז'אנר זה מאת לוסי פרימן (1916-2004) בולטות. ב-1940, פרימן הייתה אחת הנשים הבודדות שנשכרו לכתוב ב"ניו יורק טיימס", והיא הפכה לאדם הראשון שסיקר חדשות בבריאות הנפש; במובנים רבים היא זו שהמציאה את הנושא בתור תחום לגיטימי לכתיבה עיתונאית. היא מחברת פורה של יותר מ-70 ספרים. שני ספרי זיכרונות הטיפול שלה מספקים את התיאור המפורט והאותנטי הראשון של התנסות בפסיכואנליזה מנקודת מבטו של המטופל.

פיסול כפסיכותרפיה וטיפול פסיכולוגי."השחרור הפסיכואנליטי של הזיכרון פיצץ את הרציונליות המודחקת  של הפרט. כשההכרה מפנה את מקומה להכרה מחדש, הדימויים והדחפים האסורים של הילדות מתחילים לומר את האמת שהתבונה מכחישה.-"הרברט מרקוזה, ארוס וציוויליזציה: חקירה פילוסופית של פרויד. פסיכולוגים ראשון לציון על המהפכה התודעתית שעשתה הפסיכואנליזיה בקיום האנושי.

הראשון, Fight Against Fears (1951), נמכר ביותר ממיליון עותקים. הסיפור מתחיל בסבלה של פרימן, מה שמוביל אותה לבחור בדרך הטיפול של הפסיכואנליזה כהרפתקה. היא לא ממש יודעת למה לצפות. בתחילה, היא מתעקשת שהיא לא זוכרת הרבה מילדותה ושזו הייתה מאושרת. היא מעודדת לספק יותר פרטים על ידי ג.ה. (האנליטיקאי שלה) ומתחילה להבין שלעתים קרובות היא חשה בודדה והייתה לה מערכת יחסים קודרת עם אמה ויחסים לכאורה אידיאליים עם אביה. תיארתי לעצמי שפסיכואנליטיקאי יתלהב לעשות פרשנות אדיפלית לנושא. במקום זאת, ג.ה מתמקד בהיעדר אהבה וטיפוח במשפחת המוצא של פרימן, חטאים של מחדל יותר מעוולות כדבריו. זה הפתיע אותי, וזה גרם לי לחוש דאגה מכך שאנחנו - פסיכולוגים עכשוויים רבים והחברה בכללה - הפכנו נוחים מדי ביצירת  תמונה מעוותת וקריקטורית של פסיכואנליזה.

פרימן מגיבה פסיכולוגית  היטב למאמץ של האנליטיקאי שלה לחקור את העבר, ומבינה, למשל, שבעיקר לכשהייתה חולה  קיבלה תשומת לב בבית. זיכרון כואב נוסף מתגלה בתיאור ארוע בו היא מציגה בגאווה לאמה שיר שכתבה, רק כדי שאמה תגיב בספקנות לגבי יכולת הכתיבה שלה. הדיוקן העולה הוא של סביבה מבטלת, המאופיינת בפרצי עוינות. ככל שהניתוח מעמיק עם הזמן, פרימן והמטפל שלה מתעכבים על מורשת הפחד שרדפה את פרימן והפריעה לה להיות מסוגלת להתחבר לאחרים.

בספר הזיכרונות יש גם רגעים מטרידים ומדאיגים, כמו הסקסיזם לכאורה של ג.ה (הוא רומז שהפיכתה לעיתונאית התרחשה על חשבון זהותה של פרימן כאישה וכאם);  ישנה גם הומופוביה צפויה; ורגע מוזר של תמיכה חסרת בושה בענישה גופנית. פרימן אף פעם לא לומדת הרבה על ג.ה. בגלל עמדתו הנייטרלית, אבל היא כן מגיבה בחוסר ההתלהבות  לגבי האבחון שלו ובספקנות שלו לגבי מחקר. נושאים  שראיתי כביטויים מצערים של זחוחות פסיכואנליטית. בשלב זה מצאתי את הרושם החיובי הראשוני שלי מעט מעומעם על ידי רגשות מוטרדים ומאוכזבים.

עם זאת, בסופו של דבר, פרימן מתאר את ג.ה כחביב, קשוב ומועיל, ויש כאן שיעור חשוב ופוטנציאלי לאופן שבו עלינו לטפל בפסיכותרפיה כיום, ללא קשר מאיזו תפיסה פסכותרפויתית ממנה מגיע המטפל. ג.ה. לא מתאים לתדמית של פסיכואנליטיקאי שעליה הייתי חושב באותם זמנים סוערים של התחום: הוא אינו דוגמטי או שתלטני, ואינו עוסק או תומך בהאשמת הורים. במקום זאת, הוא עוזר לפרימן להיות מפונקת פחות ואמפתית יותר בהבנה כיצד העבר של הוריה השפיע על האופן  שבו הם התנהלו כהורים שלה. יתר על כן, ג.ה. מפנה לה מקום לקחת את ההובלה בחקר מי שהיא וההכרה שלה. זה עורר את תשומת לבי במיוחד, שכן הוא צופה ומקדים בבירור את ההתמקדות של הפסיכולוגיה העכשווית באיכות היחסים בין מטפל למטופל בתור מרכיב מרכזי בטיפול יעיל. לפסיכולוג הזה היו טעויות, אבל הוא לא היה גורו והוא היה מסור בהתמדה לרווחת המטופלת שלו.

פיסול כטיפול פסיכולוגי ארוך טווח.-"לסופרים יש מזל בכך שהם מסוגלים לטפל בנוירוזה שלהם בכל יום על ידי כתיבה וברגע שהסופר נחסם יצירתית  - זה קטסטרופלי כי אז הוא יתחיל להתפרק."-אדמונד ברגלר, הסופר והפסיכואנליזה. פסיכולוגים רחובות- אמנות כטיפול פסיכולוגי-טיפול פסיכולוגי כאמנות.

כיצד רואה פרימן את יתרונות  שהביא לה הטיפול הפסיכותרפויתי?

 הסינוסיטיס שלה נעלם, והיא כבר לא לוחשת בקול שאחרים לא יוכלים לשמוע, ברמת הסימפטומים. אבל פרימן רואה את השינוי במושגי  ניתוח של השינוי הנפשי ברמה עמוקה יותר. הטיפול עזר לה לפתח את היכולת לחשוב על רגשות, להעריך את השילוב של חשיבה ורגש ולהיות ערה לגבול בין העצמי לאחר. כתוצאה מכך, האחים שלה ממלאים תפקיד גדול יותר בחייה, והיא מתקרבת אליהם. פרימן מסיימת את ספר הזיכרונות הראשון שלה במנטרה המובטאת על ידי מחרוזת של מילים המכוונות אותה: חמלה, שליטה, שכנוע, רוגע, פשרה ואומץ. בהערכת החשיבות של לימוד מיומנויות פסיכולוגיות גמישות על פני השגת תובנות קבועות, מצאתי את התיאור של פרימן את הטיפול שלה עכשווי בצורה מדהימה. למעשה, הבנתה את מטרות הפסיכותרפיה דומה למה שאנו מכנים כעת כ"מנטליזציה" משופרת או ליכולת לחשוב על החשיבה והרגשות של האדם.

בספר הזיכרונות השני של פרימן שפורסם עשרות שנים מאוחר יותר, The Beloved Prison (1989), היא מתחילה בטיפול  עם מטפלת חדשה, אוספת את השברים של חייה לאחר נישואים הרסניים שהתרחשו לאחר הטיפול האחרון. היא עוקבת אחר התגלגלות של מערכת יחסים טיפולית טובה עם המטפלת החדשה שלה - עד למותה בטרם עת של המטפלת. לאחר מכן פרימן מתחילה בטיפול חדש, אבל הפעם האנליטיקאית השלישית  מתנהגת בצורה הרסנית: היא אוכלת ארוחת ערב בפגישות, מבקרת את בגדיה של פרימן, והופכת לא אמפתית בעליל לאחר שפרימן עוברת הפלה.

הפסיכואנליזה הרביעית והאחרונה שלה, עם המטפל ד.א, מתבררת כטובה יותר. מלכתחילה, יש את מה שמכונה 'העברה חיובית' (השלכת רגשות חיוביים ממערכת יחסים אחרת על המטפל): ד.א מתואר כגבר צעיר ונאה המתנהג בצורה צנועה. במהלך הטיפול הזה, פרימן מרגישה נוח יותר עם הרגשות העזים, כשהיא חווה במלואן בטיפול.  הכעס והחרדה שזוהו קודם לכן כבעיות על יד יג.ה. היא מתארת את ההתפתחות שלה דרך היכולת לשאת זעם נגד ד.א. כמו כנגד הוריה, כשהוא מגיב אליה לכעס שלה בהכלה והתלהבות. האמון שהיא מעניקה לד.א מוביל אותה לבטוח בעצמה ולחוש בנוח יותר עם עצמה. פרימן מסוגלת להימלט מה'כלא האהוב' שהיה חייה, אבל כעת היא עומדת בפני האתגר של עזיבת הכלא וגם הטיפול.

לפסל אדם דרך סדקיו. "האם עלינו לחוש התרגשות ולא דחיה  מהידיעה שהוא יכול היה להגיע לגדולתו רק בזכות חולשותיו?"- מכתבי -לו אנדראס-סלומה לזיגמונד פרויד. פסיכולוגים תל אביב: הסתכלות על הסדקים והמגבלות האנושיות כיתרונות.

קריאת ספריה של פרימן בשנת 2022 משמשת תזכורת חדה  לגבי כמה הפחתנו את הציפיות לטיפול פסיכותרפויתי בזמננו.

פרימן הפכה לתומכת נלהבת בפסיכואנליזה והיא ראויה להערכה על תרומתה היקרה לתחום, על אחת כמה וכמה בעידן שלנו של פסיכותרפיה מבוססת ראיות, שבו יש להתאמץ כדי לשמוע את קולם של מטופלים. פרימן מציעה לנו הצצה נבונה לדרך המפותלת שהטיפול עבר  והיא מדגישה עד כמה הקשר עם המטפל הוא חיוני לחוויה, במיוחד ביצירת סביבה שבה המטופל יכול לקחת את ההובלה. אולי האינדיקציה הבולטת לשינוי שלה היא שהיא הצליחה לכתוב ספרים יצירתיים כל כך החושפים אותה.

לצייר את רוחות הרפאים של הנפש. -"פסיכואנליזה עוסקת לעתים קרובות בהפיכת רוחות הרפאים שלנו לאבותנו הקדמונים, אפילו עבור מטופלים שלא איבדו את יקיריהם . לעתים קרובות אנו רדופים על ידי מערכות יחסים חשובות מהעבר המשפיעות עלינו באופן לא מודע בהווה. כשאנחנו עובדים עליהן בטיפול, הם הופכים משדים הרודפים אותנו, פשוט לחלק מההיסטוריה שלנו"."נורמן דודג', המוח המשנה את עצמו: סיפורי ניצחון אישי מגבולות מדעי המוח. פסיכולוג רחובות על טיפול פסיכולוגי כהפיכת רוחות רפאים לדמויות מוצקות יותר מאשר תהליך של גירוש רוחות.

למרות שלאמונתה של פרימן בפסיכואנליזה יש את הלהט של חוזרים בתשובה, היא מספקת עדות משכנעת המאלצת אותנו לחשוב מדוע הייתה נחוצה עבודה ארוכת טווח. אבל מה אנחנו חושבים על העובדה שהטיפול המוצלח הראשון של פרימן מלווה לאחריו בנישואים כושלים, ושהיא המשיכה לחפש טיפולים נוספים כדי לעזור לה להתמודד עם סבלה? היא עונה לכך בטענה שגורלה היה גרוע יותר ללא כל טיפול. היא מתעקשת שהפסיכותרפיה הייתה 'ההשקעה הטובה ביותר' שלה  ושהיא העניקה לה תחושה של שלום מתמשך.

למרות שתיעוד הטיפול של פרימן מביך בנקודות מסוימות, התיעוד של הטיפול שלה מספק תזכורת לתקופה שבה הטיפול יכול להיות חיפוש נפשי ללא גבולות שנקבעו מראש. יתכן שהרפתקה כזו עשויה להתפס כמותרות של תקופה עברו, אבל קשה להכחיש את התועלת שבהשקעת זמן ומאמץ כדי להשיג כמה שיותר הבנה עצמית. אנו חיים בעידן שבו יש שפע של טיפולים, וטיפול ארוך טווח עשוי לא להיות הבחירה הטובה ביותר עבור כל אדם וכל מקרה. עם זאת, זו עדיין האפשרות שמספקת את התגמולים הפוטנציאליים הגדולים ביותר. בואו לא נשלה את עצמנו: שום תפיסת עולם רצינית ושום דרך חשיבה רצינית תומכים ברעיון שלהכיר את עצמך ולשנות את עצמך אפשריים  בדרך קצרה, צרה וליניארית. קריאת פרימן בשנת 2022 משמשת תזכורת מוחלטת לגבי הפחתת הציפיות לתוצאות טיפול בבריאות הנפש בזמננו שלנו.

מצאתי שהרגשות שלי השתנו בקיצוניות בזמן קריאת שני ספרי  זיכרונותיה של פרימן, בצורה שלא ניתן לתאר במילים פשוטות. לא רק שלעתים קרובות הופתעתי, גם מצאתי את עצמי די מקנא בהזדמנות שלה לעסוק בטיפול בקצב שלא נתון לחסדי אילוצים מעשיים. עם זאת הרגשתי גם מאוכזב מהכישלון של הפסיכותרפיה העכשווית להכיר בדרך הארוכה ולא לינארית של ההתקדמות. אי אפשר לקרוא את פרימן מבלי להכיר עד כמה הפמיניזם שינה את נוף הטיפול הבריאות הנפש ואת התרבות שלנו בכלל. התרשמתי שהתהליך היה סוער ולא נוסחתי.

מה אם נניח ברצינות שהגדרת מטרות הטיפול מההתחלה עלולה להפריע לתהליך הגילוי הבא? מה אם היינו מגדירים התחלות שווא וכיוונים מוטעים כבלתי נמנעים, מתאימים לדרך , ולפעמים חשובים? מה אם היינו נחושים לכוון גבוה יותר ולא להסתפק רק בהקלה בתסמינים? הנה האתגר שלי לפסיכולוגים העוסקים בטיפול מבוסס ראיות: האם תוכל  לספק למטופלים לא רק את מה שיש לך להציע, על חשבון מה שהם באמת רוצים?.

לצייר את השבר. "כשאתה רוצה לדעת איך הדברים באמת עובדים, למד אותם כשהם מתפרקים."- וויליאם גיבסון,  היסטורית האפס. פסיכולוג תל אביב על משברים כנקודת מפנה בהכרת העצמי.

ומה לגבי הפסיכואנליזה? כיום, הוא שורדת בצורות צנועות יותר ממה שחוותה פרימן, אך הוא ממשיכה לאשר מחויבות לחוסר השליטה העצום של הנפש, גורמת להרהור על רגשות בהקשר של היסטוריה של כל אחד מאיתנו, ומתמידה בחיפוש החמקמק אחר רווחה נפשית-  כפי שהכריזה פרימן לפני שנים רבות. עבודתה מעניקה תמיכה חזקה לערך של טיפול ארוך טווח ולצורך לפנות מקום למה שיש למטופלים שלנו לספר לנו על העבודה שאנו עושים."

לפסל אדם, לפסל כאב. "אדם שלא התנכר לחלוטין לעצמו, שנשאר רגיש ומסוגל להרגיש, שלא איבד את תחושת הכבוד העצמי, שעדיין אינו  "למכירה", שעדיין יכול לסבול בשל סבלם של אחרים. אדם זה שלא רכש באופן מלא את אופן הקיום ההישרדותי - בקצרה, אדם שנשאר אדם ולא הפך לחפץ - אינו יכול לעיתים שלא להרגיש בודד, חסר אונים ומבודד בחברה של ימינו. הוא לא יכול שלא לפקפק בעצמו ובאמונתו שלו, ובשפיותו. הוא לא יכול שלא לסבול, למרות שהוא יכול לחוות רגעים של שמחה וצלילות שנעדרים בחיי בני דורו ה"נורמליים". אדם כזה לעתים קרובות יסבול מחוסר איזון נפשי הנובע ממצבו של אדם שפוי החי בחברה מטורפת, להבדיל מהנוירוזה הקונבנציונלית יותר של אדם חולה המנסה להתאים את עצמו לחברה חולה. בתהליך של המשך הטיפול שלו, כלומר של צמיחה לעצמאות ויצירתיות רבה יותר, הסימפטומים הנוירוטיים שלו ירפאו את עצמם."- אריך פרום, אמנות ההוויה. פסיכולוגים בתל אביב על מהותה של הפסיכותרפיה היצירתית.