המורכבות של אבחנות פסיכיאטריות ותרומתן לטיפול היא נושא מעורר מחלוקת. המאבק על קריטריונים לאבחון הוא לא פעם חברתי ותרבותי, והגדרות מחלות נפשיות או בריאות נפשית משתנות באופן מתמיד כפי שניתן לראות בויכוח העכשווי על אנורקסיה לא טיפוסית או אוטיזם. להגדרת המחלה ואבחון- יש כמובן קשר ישיר לטיפול בה כמו גם להגדרה של מה הוא שפוי, ומי אשם (במשך שנים הואשמו למשל הורים ובעיקר אמהות לילדים סכיזופרניים באחריות למצבם). להגדרות אלו יש משמעות מעבר למרכיב הרפואי והן נוגעות בשדה המשמעות האישי, החברתי, המשפטי והפוליטי כמו שהן תחומות את חופש הפרט ואת האוטונומיה שלו. (האמירה על ראש הממשלה הקודם אולמרט על אי השפיות של ראש הממשלה הנוכחי נתניהו והתביעה המשפטית בעקבותיה- היא סוג של אנקדוטה בנושא). פסיכולוגים כמו אנשים מהשורה צריכים להיות רגישים לדרך שבה אבחנות פסיכיאטריות ופסיכולוגיות משנות את תפיסת המציאות שלהם לגבי עצמם ולגבי אחרים. העליה האופנתית של אבחונים מסוגים שונים כמו אישיות גבולית או הפרעת אישיות נרקיסיסטית הופכת אנשים מסוימים לסוג אחר של חיה או למפלצת מסוכנת וכובלת את גבולות ההבנה שלנו של האדם למערכת מושגים מסוימת ונקודת מבט אחת. אבחון הוא לעולם סכמת הבנייה של העולם והוא תמיד יכול להועיל אבל גם להזיק.
לצייר אישה מבחוץ, להפנים את המבט הגברי מבפנים. פסיכולוגים בתל אביב על "המבט" הפנמת תפיסת העולם החיצונית על ידי האדם. "החרדות לגבי כוחן של הצעות של רופא להשפיע ולעצב את דעתו של המטופל שלו, בין אם הן נעשות בהיפנוזה ובין אם לא, עדיין איתנו."- סירי הוסטבדט, האישה הרועדת או היסטוריה של העצבים שלי.
אחד הספרים החשובים שנכתבו על הסוציולוגיה , והפילוסופיה של הנושא הוא "תולדות השיגעון בעידן התבונה" של מישל פוקו שהיווה מקור השראה מרכזי לתנועה האנטי פסיכיאטרית.
במחקר שנעשה על ידי דיאן מ. קווין , מישל ק. וויליאמס , ובראדלי מ. וייס ב2015. בשם "מאפליה לסטיגמה של מחלת נפש מופנמת: התפקידים המתווכים של אפליה צפויה וסטיגמה צפויה"- נאמר: "ניתוחים מתאמים הצביעו על כך שחוויות נוספות של אפליה עקב מחלת נפש של האדם היו קשורות להגברת האפליה הצפויה בעתיד, להגברת הסטיגמה החברתית הצפויה מאחרים ולסטיגמה מופנמת גדולה יותר. ניתוחים מרובים של מתווכים סדרתיים הראו שההשפעה של חוויות של אפליה על סטיגמה מופנמת הייתה בתיווך מלא על ידי הגברת האפליה הצפויה והסטיגמה הצפויה.
במסקנות והשלכות המחקר נכתב :
"חוויות של אפליה לאורך החיים עשויות להשפיע לא רק על מידת האפליה העתידית של אנשים עם מחלת נפש, אלא גם על עד כמה הם מפנימים רגשות שליליים לגבי העצמי. ייתכן שאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש יצטרכו לטפל בחששות לגבי אפליה ופיחות עתידיים כדי להפחית את הסטיגמה המופנמת."
ציור מופשט בעזרת אפוקסי ודיו אלכוהולי במסגרת סדנת אפוקסי. פסיכולוג תל אביב על אי הידיעה ועל העדר "התובנה" כסוג של חופש ושחרור. ציור מופשט כדרך למשחק במיקריות. "זה פשוט, יש לי את החזון הזה, אתה יודע? עולם שבו האבחנה שלך לא מגדירה אותך, וקבלת עזרה לא הופכת אותך לחלשה או מסוכנת או אחרת. ולפעמים אני שוכחת שהעולם עוד לא שם".- ארין סטיוארט
ספר מומלץ, רגשי ואישי יותר שהתפרסם בימים אלו הוא:
"Strangers to Ourselves: Unsettled Minds and the Stories That Make Us", אותו כתבה רייצ'ל אביב, ממנו עובד מאמר זה שפורסם בניו יורק טיימס.
כפסיכותרפיסט שעוסק גם בהוראת אמנות- אני רואה הקבלה גדולה בין הסכמות והדרכים בהן מלמדים אותנו לראות ולצייר ולהבין אמנות, לבן הדרכים בהן אנו סופגים מבחוץ את הבנת המצבים הנפשיים שלנו. היצירתיות שלנו בשני המקרים היא צורה בה אנו לוקחים בעלות על החוויה שלנו והופכים אותה לצורה חיה של הסתגלות המופעלת על ידי דיאלוג בן הפנים והחוץ ושמרכז השליטה שלה פנימי. ולהלן ר'צ'ל אביב:
"לפני מספר שנים, כשכתבתי על קליניקות המטפלות באנשים בשלבים הראשונים של פסיכוזה, פגשתי מטופלים צעירים רבים שנאבקו לבטא את מה שקורה בנפשם. הם תיארו את מצבם כנכות, אבל מצב זה עדיין היה כל כך חדש עבורם שהוא לא הגדיר מחדש את זהותם או עולמם החברתי. כשביקשתי מאישה אחת לתאר את הסימפטומים שלה, היא אמרה לי שאין לה שפה כדי להסביר אותם. היא אמרה, "זה כמו לנסות להסביר איך נשמעת נביחה למישהו שמעולם לא שמע על כלב".
ציור בדיו.-לצייר חייזר. פסיכולוג רחובות: בגיל 10- שירה אומרת לי-"אני מרגישה שבבית הספר אני צריכה לבחור בן להיות אנדרואידית או חייזרית. אני מעדיפה להיות חייזרית"-להחשב למוזר- הבחירה האמיצה בלהיות שונה. " נדרשים שני ריבועים כדי שהעיגול לא ירגיש נורמלי".
― Monaristw.
אישה אחרת, סטודנטית לתואר שני שזה עתה אובחנה כסכיזופרנית, התחילה לנהל יומן כשהבינה שהיא חוותה חוויות פסיכולוגיות שלא ידעה איך לתאר. היא החלה להמציא ביטויים: היא נאבקה עם "תחושות חשמליות נודדות" והתחושה ש"מילים חיות". היא הייתה עסוקה במה שהיא תיארה כ"מוזרות המוחצת של העולם".
אותה סטודנטית לתואר שני למדה את ההגדרה של סכיזופרניה במדריך האבחוני והסטטיסטי של הפרעות נפשיות,(DSM) ועם הזמן חששה שהיא כופפת את התנהגותה ותחושותיה מבלי להתכוון- כדי להתאים יותר לגבולות הקטגוריה הזו. היא הפכה מודעת יתר לעצמה ולחוויית החשיבה שלה והחלה לתהות אם היא שומעת קול רך מאחורי כל מחשבה, עד שחשה שהיא שומעת קולות, סימפטום להפרעה. היא כבר לא הייתה בטוחה מה הניסיון האותנטי שלה ומה הפנימה בעקבות מה שהוצע לה על ידי מומחים.
במהלך הטיפול, המטופלים במרפאות אלו למדו דרכים חדשות להסביר מדוע חייהם השתנו. הם החלו להשתמש במונחים כמו "מחלת מוח" ו"חוסר איזון כימי". הסברי המומחים החליפו את הניסיונות הייחודיים שלהם להבין את העולם. מטופל אחד, שסבל מחרדות ואשליות לגבי השפלה פומבית של עצמו, אמר לי, "ההיפוקמפוס שלי -יורה יותר מדי( אותות חשמליים) ואומר לי לפחד". אחר אמר, "זה האדרנלין, האפינפרין והנוראפינפרין; והאמיגדלה שלי יכולים להגביר את החרדה או להפחית אותה, תלוי לאיזה כיוון אני לוקח את זה עם המחשבות שלי".
אדריאן ארלו-פיסול קרמי-"אפילו המערכת הליברלית ביותר של המינוח הפסיכיאטרי מפעילה אלימות על הווייתו של האחר. אם נתייחס לאנשים המאמינים שאנו יכולים לסווג אדם אחר, לא נזהה ולא נטפח את החלקים החיוניים של האחר החורגים מהקטגוריה. מערכת היחסים מאפשרת תמיד מניחה שהאחר לעולם אינו ניתן לידיעה במלואו."- אירווין ד' יאלום.
כאשר מטופלים אלו יכלו לזהות כי החוויות החריגות שלהם הן תסמינים הנובעים מהפרעות במוחם, נאמר להם שיש להם "תובנות" - מילה מרכזית, כמעט קסומה בפסיכיאטריה. במאמר מכונן משנת 1934 ב-The British Journal of Medical Psychology, הגדיר הפסיכיאטר אוברי לואיס את התובנה כ"יחס נכון של המטופל לשינוי חולני בעצמו". מטופלת עם "הגישה הנכונה" מבינה, למשל, שרוחות המתים אינן מדברות אליה פתאום, שהקולות שהיא שומעת הם סימפטומים שתרופות יכולות להשתיק. התובנה היא מרכיב מרכזי בהחלטות האם לאשפז אנשים בניגוד לרצונם, והיא מרכיב מוערך מרכזי באבחון כמעט בכל פעם שחולה נכנס למשרד של פסיכיאטר.
אבל "הגישה הנכונה" עשויה להיות תלויה בתרבות, גזע, חברה ואמונה. מחקרים מראים שאנשים צבעוניים (לא לבנים) נוטים להיות מדורגים כחסרי תובנה יותר מאלה שלבנים, אולי בגלל שרופאים מוצאים שדרכי הבעת המצוקה שלהם לא מוכרות, או בגלל שלחולים האלה יש פחות סיבה לסמוך על מה שהרופאים שלהם אומרים. במונחים המובהקים ביותר, תובנה מודדת את המידה שבה מטופלת מסכימה עם הרופא שלה.
שרון בן יהודה-חוגי פיסול קרמי רחובות. פסיכולוגים ראשון לציון- "אף אחד לא יגיד אי פעם שמישהו עם יד שבורה או רגל שבורה הוא פחות מאדם שלם, אבל אנשים אומרים את זה או רומזים את זה כל הזמן על אנשים עם מחלת נפש."- אלין ר. סאקס
הגישה הנכונה היא גם מותנית היסטורית. לפני חמישים שנה, בשיא העידן הפסיכואנליטי, נאמר כי למטופלת יש תובנה אם היא יכולה לזהות, נניח, את שנאתה המודחקת לאמה ואת האופן שבו הרגש הבנה את חייה. אבל בשנות ה-90, התיאוריות הפסיכואנליטיות איבדו מכוחן והגישה הנכונה הובנתה על ידי גוף ידע חדש: מחלות נפש נתפסו כבעיה נוירו-ביולוגית, ולאנשים הייתה תובנה אם הם מבינים שיש להם הפרעות במוח. לאחר הדו"ח הראשון אי פעם של ראש שירותי בריאות הציבור של ארצות הברית על בריאות הנפש, ב-1999, שהתמקד בהפחתת הסטיגמה של מחלות נפש, ראש שירותי בריאות הציבור כי "אין עוד הצדקה מדעית להבחין בין מחלות נפש לצורות אחרות של מחלות". בין השאר כי לשניהם היו סיבות ביולוגיות.
אבל בעוד שהגדרה במסגרת ביולוגית הקלה על סוגים מסוימים של סטיגמה, היא החריפה אחרות. מטה-אנליזה אחרונה שסקרה 26 מחקרים הגיעה למסקנה שאנשים שראו מחלות נפש כביולוגיות או גנטיות ביסודו, נטו פחות להאשים גורמים למצבים נפשיים באופי חלש או להגיב להם בדרכי ענישה, אך הם גם נטו לראות את מחלתו של האדם כבלתי נשלטת, מנוכרת ומסוכנת. המחלה נתפסת כקבועה ובלתי מתמסרת, מכת ברק שאינה ניתנת לשינוי. בספר זיכרונותיה "המרכז לא יכול להחזיק", כתבה אלין סאקס, פרופסור למשפטים, פסיכולוגיה ופסיכיאטריה באוניברסיטת דרום קליפורניה, שכאשר אובחנה כחולה סכיזופרניה היא הרגישה כאילו "אומרים לה שכל מה השתבש. בתוך הראש שלי היה קבוע ולפי כל הסימנים לא ניתן לתיקון. שוב ושוב נתקלתי במילים כמו 'מתיש', 'מביך', 'כרוני', 'קטסטרופלי', 'הרסני' ו'אובדן'”.
קורסי רישום -האדם כאוסף של אנשים. פסיכולוגים נס ציונה: "הנס שלי הוא לא שהחלמתי ממחלת נפש. לא החלמתי, וגם לא אעשה זאת לעולם. המזל שלי טמון בכך שמצאתי את חיי".― אלין ר. סאקס, המרכז לא יכול להחזיק: המסע שלי דרך הטירוף.
ביצירת שפה משותפת, הפסיכיאטריה העכשווית יכולה להקל על בדידותם של אנשים ולהפוך חוויות מפחידות למובנות וניתנות לתקשורת, אך אנו עשויים לקבל כמובן מאליו את ההשפעה של ההסברים שלה, שאינם ניטרליים: הם משנים את סוגי ההסברים הנחשבים כ"תובנה". וקובעים כיצד אנו מצפים שהחיים שלנו יתפתחו. פסיכיאטרים עדיין יודעים מעט מאוד -מדוע אנשים מסוימים עם מחלות נפש יכולים לנהל חיים מספקים, מתפקדים ואחרים עם אותן אבחנות מרגישים כאילו הם מוגדרים ומוגבלים על ידי מחלה. תשובה לשאלה, אני חושבת, מצריכה תשומת לב רבה יותר למרחק בין ההסברים הפסיכיאטריים למחלה לבין הסיפורים והשפות האישיות שדרכם אנשים מוצאים משמעות בעצמם. גם אם שאלות של פרשנות הן משניות למציאת טיפול רפואי יעיל, הסיפורים האלה משנים את חייהם של אנשים, לפעמים בדרכים בלתי צפויות, ומשפיעים רבות על תחושת העצמי של האדם - ועל הרצון לקבל טיפול בכלל.
כאשר אנשים שאובחנו לאחרונה חסרים תובנה, זה עשוי להיות בגלל חומרת המחלה, אבל זה יכול להיות גם בגלל שהם לא רוצים לוותר על השליטה על זהותם. אף על פי שפסיכיאטרים פעלו להקדיש תשומת לב רבה יותר לנקודות המבט של המטופלים בשנים האחרונות, הם מטפלים לפעמים בסימפטומים של מחלת נפש מבלי להתחשב אם הם מקור המצוקה של אדם. אבל יכול להיות שזה גם בגלל שהם לא רוצים לוותר על השליטה בזהותם. אף על פי שפסיכיאטרים פעלו להקדיש תשומת לב רבה יותר לנקודות המבט של המטופלים בשנים האחרונות, הם מטפלים לפעמים בסימנים של מחלת נפש מבלי להתחשב אם הם מקור המצוקה של אדם. אבל יכול להיות שזה גם בגלל שהם לא רוצים לוותר על השליטה בזהותם. אף על פי שפסיכיאטרים פעלו להקדיש תשומת לב רבה יותר לנקודות המבט של המטופלים בשנים האחרונות, הם מטפלים לפעמים בסימנים של מחלת נפש מבלי להתחשב בשאלה אם הם מקור המצוקה של האדם.
סדנאות קבוצתיות-קולאז'. פסיכולוג רחובות - "הסטיגמה כנגד מחלות נפש היא מכת מדינה עם פנים רבות, והקהילה הרפואית עונדת כמה מפנים אלה".- אלין ר. סאקס
נעמי גיינס-יונג, שהפכה לאמא בגיל ההתבגרות ושראיינתי אותה במשך חודשים רבים עבור הספר שלי, סיפרה לי שכשהיא פיתחה פסיכוזה היא לא השלימה עם זה שיש לה מחלת נפש, כי הרעיון נראה כל כך רחוק מהמהות של מה שהיא עוברת. כשהייתה ללא תרופות, היא אמרה, "הרגשתי שמראים לי דברים שהוסתרו ממני כל חיי על המציאות שלי כאישה שחורה באמריקה, המגדלת ילדים". גב' גיינס-יאנג רצתה לדבר עם הרופאים שלה על המבטים הבלתי מרוכזים שאנשים נתנו לה ולתינוקות שלה ברחוב, אבל כשהרופאים שלה פירשו מחדש את החוויות האלה כסימפטומים של הפרעה דו-קוטבית, זה העצים את תחושתה שאי אפשר לסמוך על המציאות. בתיעוד הרפואי שלה, כתב רופא, "אין תובנה קיימת. "להדביק מסגרת הסבר חדשה לחיים של מטופל זה לא תמיד מרפא או יוצר חיים. זה יכול גם להרגיש כהפחתה, מכה לתחושת העצמי של האדם. "איפה הצד הרגיש של הפסיכיאטריה?" אמרה גב' גיינס-יאנג. "הם פספסו את המטרה. חוסר הידע של הרופאים על מי אני ומאיפה אני באה ניכר אותי יותר ויותר".
גב' גיינס-יאנג נכלאה בסופו של דבר על פשע שביצעה כשהייתה פסיכוטית. בכלא היא התקרבה לספרנית שאיתה שוחחה על הספרים שהיא קוראת מדי שבוע. היא הרגישה מקורקעת בקשר עמוק עם אדם אחר, וכשהייתה חולה, היא סמכה על הערכת הספרנית לגבי מצבה הנפשי. כאשר, לאחר הפסקת תרופות פסיכיאטריות, הספרנית אמרה לה, "אני לא לגמרי מזהה אותך", החליטה גברת גיינס-יאנג להתחיל לקחת תרופות שוב. "היא הכירה אותי אינטלקטואלית, פילוסופית, ואפילו ברמה רוחנית כלשהי", אמרה. "היא הייתה ברומטר ענק לשפוט הרווחה והאי-בריאות שלי." גב' גיינס-יאנג המשיכה: "היא לא התייחסה אליי כמו בעיה שיש לתקן רק באמצעות תרופות. היא הבינה את השפה שדיברתי".
חוגי ציור תל אביב-העמימות כחופש. פסיכולוג תל אביב "אבחון הוא אמנות ההבחנה, להבחין בין מצב אחד למשנהו. אבל איך בדיוק נגדיר את הגבולות של מה שנורמלי? שאלה זו שלטה בחקירה המדעית של התמכרות, ומחלות נפש באופן כללי יותר, במשך עשרות שנים".- קארל אריק פישר, הדחף: ההיסטוריה שלנו של ההתמכרות
