אוטיזם טיפול-גיוון עצבי והמודל הרפואי

המושג גיוון עצבי או גיוון נוירולוגי הוצג במקור בתחום הטיפול באוטיזם אולם חשיבותו וחשיבות הגישה שהוא מייצג חורגת מעבר לנושא האוטיסטי ונוגעת לכול ההבדלים בחווית המציאות ודרכי עיבוד המציאות הפסיכולוגיים שאנו פוגשים (או לכול התויות של ה'לא נורמלי' שאנו מדביקים). הנורמלי הוא הנפוץ סטטיסטית אולם פעמים רבות- הנפוץ ( שזו למעשה ההגדרה של הנורמלי) הופך להגדרה של בריאות או עליונות שכלית, נפשית  או רגשית ויוצר היררכיה שהוא עומד בראשה ואשר כל הצורות והמבנים המוחיים האחרים נתפסים כנחותים במקרה הטוב או לקויות, נכויות  או מחלות במקרה הרע.

דוגמאות רכות  לכך ניתן למצוא במדידות אינטליגנציה  -IQ- המוטות תרבותית, מינית ואישיותית או ביחס למופנמות מול מוחצנות. דוגמאות קשות יותר ניתן למצוא ביחס למחלות נפש או לנטיות מיניות שהוגדרו או מוגדרות עדיין בחברות מסויימות כסטיות . מחקרים מראים שאבחון והגדרות של מחלות נפש מושפעות תרבותית . מיווה יוסי (Miwa Yasui) מאוניברסיטת שיקגו- ואחרים אומרים-"בריאות הנפש היא מושג מערבי"  ומנסים להציג מודלים אחרים לאבחון וטיפול. בדיחה ידועה שאני לא זוכר מי המספר שלה, שואלת -האם אתה יודע איך התרפאתי ממחלת הנפש שלי תוך 24 שעות?-התשובה היא -עברתי מארצות הברית לבריטניה. התרבות הבריטית סובלנית הרבה יותר לאקסצנטריות כל עוד אתה שייך למעמד החברתי הנכון כמובן (ראו את שרלוק הולמס כגיבור תרבותי).

חוגי ציור תל אביב- הפסיכולוגיה של הגיוון העצבי היצירתי.

הטיפול הפסיכולוגי המודרני צריך להיגמל מהתפיסה שפרויד הנחיל ועדיין שלטת ברובה  שבריאות נפשית היא תמיד הסתגלות לדרישות חברתיות.

עם זאת  השאלה העומדת בפני פסיכולוגים ופסיכיאטרים היא איך ליישב את התפיסה של גיוון עצבי כגישה נכונה פסיכולוגית, חברתית, מוסרית ורגשית- עם המודל הרפואי במקרים בהם יש דרכים להקל את הסבל והכאב של המטופל על ידי התערבויות בן אם הן תרופתיות או אחרות. פרופסור -סיימון ברון כהן - אחד הקולות הבולטים ביותר בחקר האוטיזם, מנסה ליישב את שני המודלים לטיפול באוטיזם במאמר זה שפורסם בסיינטיפיק אמריקן ב2019.

 "הסדנה" - היא מרכז לאמנות ולטיפול פסיכולוגי יצירתי, המאגד הן מורים לאמנות בתחומים שונים, והן פסיכולוגים, פסיכיאטרים ופסיכותרפיסטים- המאמינים שיצירתיות היא מרכיב מרכזי בבריאות הנפשית ובעצם תחושת החיות שלנו. 'הסדנה' מציעה גם טיפולי נוירופידבק כאפשרות לטיפול קצר מועד או משלים לפסיכותרפיה.

פיסול ביציקת אפוקסי שקוף-סדנת אפוקסי- הפסיכולוגיה של השונות

המושג גיוון עצבי מפלג  את קהילת האוטיזם

הוא נשאר שנוי במחלוקת - אבל זה לא חייב להיות כך

במפגש השנתי של האגודה הבינלאומית לחקר אוטיזם (INSAR) במונטריאול, קנדה במאי, נושא אחד שנדון רבות היה המונח  גיוון עצבי. מושג זה  זה מפלג את קהילת האוטיזם, אבל זה לא חייב להיות כך.

המונח  גיוון עצבי או "גוון נוירולוגי" הפך למושג  פופולרי בשנים האחרונות, אך נעשה בו שימוש לראשונה על ידי ג'ודי סינגר, חוקרת מדעי  חברה אוסטרלית, ובעצמה אוטיסטית. הוא הופיע לראשונה בדפוס ב"אטלנטיק" ב-1998.

הגיוון הנוירולוגי קשור למושג מוכר יותר של הגיוון הביולוגי, ושניהם הם דרכים מכבדות לחשוב על הפלנטה שלנו ועל הקהילות שלנו. מושג הגיוון העצבי תואם מאוד את התביעה של תנועות לזכויות האזרח להעניק למיעוטים מסוגים שונים הכרה ויחס של כבוד וקבלה, והתנגדות לכך שיעברו פתולוגיוזציה. ובעוד שתנועת הגיוון הנוירולוגי מכירה בכך שהורים או אוטיסטים עשויים לבחור לנסות לפעול בהתערבויות שונות כדי לטפל בתסמינים ספציפיים שעלולים לגרום לסבל, היא מערערת על הנחת ברירת המחדל שהאוטיזם עצמו הוא מחלה או הפרעה שיש למגר, למנוע, לטפל או לרפא .

אנשים אוטיסטים רבים - במיוחד אלה שיש להם כישורי שפה מלאה והם ללא קשיי למידה, כאלו שיכולים לתמוך בעצמם - אימצו את מסגרת גישת הגיוון העצבי וטבעו את המונח "נוירוטיפיקל" כדי לתאר את מבנה מוח הנפוץ אצל  הרוב ורואים באוטיזם דוגמה אחת  למגוון האפשרויות בצורת המבנה המוחי  מכל צורות המוחות המגוונים האפשריים, שאף אחד מהם אינו "נורמלי" וכולם פשוט שונים.

קורסי פיסול תל אביב -הפסיכולוגיה של השונות

הם טוענים שבסביבות חברתית מאוד ובלתי צפויה חלק מההבדלים עשויים להתבטא כנכויות, בעוד שבסביבות ידידותיות יותר לאוטיזם ניתן למזער את הלקויות, ולאפשר להבדלים אחרים לפרוח ככישרונות. נקודת המבט הנוירו-גיוון מזכירה לנו שנכות ואפילו הפרעה עשויה להיות קשורה להתאמה בין אדם לסביבה. אם לצטט אדם אוטיסט: "אנחנו דגי מים מתוקים במים מלוחים. הכניסו אותנו למים מתוקים ואנחנו מתפקדים בסדר גמור. הכניסו אותנו למים מלוחים ואנחנו נאבקים כדי לשרוד".

יש גם כאלה שבעוד שהם מאמצים כמה היבטים של מושג הגוון הנוירולוגי כפי שהוא מיושם על אוטיזם, טוענים שהאתגרים החמורים איתם מתמודדים אוטיסטים רבים מתאימים יותר למודל רפואי קלאסי יותר. רבים מהם הם הורים לילדים אוטיסטים או אנשים אוטיסטים הנאבקים באופן משמעותי בכל סביבה. הם מזכירים  שיש אוטיסטים שאין להם כמעט כישורי  שפה, כאלו המפגינים קשיי למידה קשים, הסובלים מכאבים במערכת העיכול או אפילפסיה, הנראים כסובלים ייסורים ללא סיבה נראית לעין או מתפרצים כנגד עצמם, או אחרים.

רבים מאלה המאמצים את המודל הרפואי של אוטיזם קוראים למניעה ולריפוי של הליקויים החמורים שיכולים להיות קשורים לאוטיזם. לעומת זאת, אלה התומכים בגיוון עצבי רואים בתפיסה  כזו איום על קיומם של אנשים אוטיסטים, אשר לא שונה מאאוגניקה.

לא פלא שהמושג הזה גורם למחלוקות כאלה. עם זאת, אני טוען שנקודות המבט הללו אינן סותרות זו את זו, ושאנו יכולים לשלב את שתיהן על ידי הכרה באוטיזם כמכיל הטרוגניות עצומה.

קורסי ציור- הפסיכולוגיה של מגוון סוגי  הבטוי הנפשי היצירתי

לפני שאתייחס להטרוגניות, הערה טכנית לגבי טרמינולוגיה: המונח "הפרעה" משמש כאשר אדם מראה סימפטומים הגורמים לחוסר תפקוד והגורם לא ידוע, בעוד שהמונח "מחלה" משמש כאשר ניתן לייחס את הפרעה ל- מנגנון סיבתי ספציפי. המונח "נכות" משמש כאשר אדם נמצא מתחת לממוצע במדד סטנדרטי של תפקוד וכאשר הדבר גורם לסבל בסביבה מסוימת. לעומת זאת, המונח "הבדל" מתייחס פשוט לשונות בתכונה, כמו עיניים כחולות או חומות.

אז מהי ההטרוגניות העצומה בספקטרום האוטיזם? גורם אחד לכך הוא כישורי שפה ואינטליגנציה: כפי שרמזתי, לחלק מהאוטיסטים אין שפה תפקודית והם בעלי עיכוב התפתחותי חמור (שבשניהם הייתי רואה הפרעות), לאחרים יש קשיי למידה קלים יותר, בעוד שלכמה יש יכולות ממוצעות או מצוינות, כישורי שפה ואי-קיו ממוצעים או אפילו גבוהים.

המשותף לכל הפרטים בספקטרום האוטיזם הוא קשיים בתקשורת חברתית (שהם סוג של נכות), קשיי הסתגלות לשינוי בלתי צפוי (נכות אחרת), אהבה לדפוס של חזרות repetition   או  צורך כפייתי בשמירה על האחידות והשגרה בסביבה, תחומי עניין צרים בצורה יוצאת דופן ורגישות יתר חושית  (כל הדוגמאות להבדלים). אוטיזם יכול להיות קשור גם ליכולות  קוגניטיביות גבוהים ואפילו לכישרונות, בעיקר בתשומת לב והזיכרון לפרטים, ולדחף חזק לזהות דפוסים (כל אלו הם הבדלים). האופן שבו אלה באים לידי ביטוי צפוי להיות מושפע מאוד לפי שפה ו-IQ.

המקור השני להטרוגניות העצומה הוא שאוטיזם מלווה לעתים קרובות בתחלואה נלווית (-co-occurring conditions). הזכרתי כאבים או אפילפסיה במערכת העיכול (שתיהן דוגמאות להפרעות ולעיתים גם למחלות), דיספרקסיה, הפרעות קשב וריכוז ודיסלקציה (כל הדוגמאות של מוגבלויות) וחרדה ודיכאון (שתיהן דוגמאות למצבים נפשיים). זו רק רשימה חלקית. מחקר שנערך לאחרונה מראה של-50 אחוזים מהאוטיסטים יש לפחות ארבעה תחלואות כאלה המתרחשות במקביל (כולל הפרעת שפה או קשיי למידה), ולמעלה מ-95 אחוז מהילדים האוטיסטים יש לפחות תחלואה אחת בנוסף לאוטיזם.

קורסי פיסול- הפסיכולוגיה של ביטוי הכאב

הרלוונטיות של זה לדיון על הגיוון הנוירולוגי היא שאם נצלול למגוון הרחב של מאפיינים שרואים באוטיזם, נמצא הבדלים ולקויות (שתיהן תואמות את מסגרת הגיוון הנוירולוגי), ונמצא דוגמאות להפרעות ואף למחלות. , אשר תואמים יותר למודל רפואי מאשר למודל של מגוון נוירו.

לגבי ראיות מדעיות, ישנן עדויות הן לגיוון נוירולוגי והן להפרעה. לדוגמה, ברמה הגנטית, ניתן לייחס כ-5 עד 15 אחוז מהשונות באוטיזם לגרסאות של מוטציות גנטיות נדירות, שרבות מהן גורמות לא רק לאוטיזם אלא גם לעיכובים התפתחותיים חמורים (הפרעה), בעוד שבכ-10 עד 50 אחוזים מהמקרים ניתן לייחס את השונות באוטיזם לגרסאות גנטיות נפוצות כגון פולימורפיזמים נוקלאוטידים בודדים (SNP), אשר פשוט משקפים הבדלים אינדיבידואליים או שונות טבעית.

ברמה העצבית, חלק מהאזורים במוח האוטיסטי (כגון האמיגדלה בילדות) גדולים יותר, ואחרים (כגון החלק האחורי של הקורפוס קלוסום) קטנים יותר. אלו הן עדות להבדל אך לא בהכרח הפרעה. צמיחת יתר מוחית מוקדמת היא עוד סימן להבדל אך לא בהכרח הפרעה.

ניתוחים שלאחר המוות של המוח האוטיסטי חושפים מספר רב יותר של נוירונים באונה הקדמית, מה שמצביע על כך שאולי יש אפופטוזיס מופחת (או גיזום של קשרים עצביים) באוטיזם, אבל שוב זה עשוי להיות רק עדות להבדל ולא הפרעה. לעומת זאת, הבדלים מבניים באזורי השפה של המוח אצל אנשים אוטיסטים שהם מינימליים מילוליים עשויים להיות סימן להפרעה.

מחקרי MRI פונקציונליים (fMRI) מראים לעיתים פחות או יותר פעילות מוחית במהלך משימות שונות, ושוב ניתן לפרש זאת במונחים של הבדל ולקות, אך לא עדות ברורה להפרעה. מצד שני, כאשר לאנשים אוטיסטים יש אפילפסיה מוכחת עם חתימה אלקטרופיזיולוגית ברורה, זהו סימן להפרעה או אפילו למחלה.

קורסי ציור נס ציונה-הפסיכולוגיה של המוח האחר

ברמות ההתנהגותיות והקוגניטיביות אנשים אוטיסטים גם מראים הבדלים, סימנים של מוגבלות וגם הפרעות. לדוגמא, פעוטים אוטיסטים צעירים עשויים לבלות זמן רב יותר בגירויים לא חברתיים מאשר בגירויים חברתיים, ואנשים אוטיסטים עשויים להראות את הביצועים הטובים ביותר שלהם במבחני IQ בתת-מבחן Block Design,  אשר  משקף את יכולתם החזקה בתשומת לב לפרטים ולפירוק מידע מורכב לחלקים המרכיבים אותו.

שני אלה הם פשוט הבדלים, התואמים את מודל הגיוון הנוירולוגי. היבטים של קוגניציה חברתית משקפים תחומי מוגבלות באוטיזם, ולעתים קרובות הם הסיבה לכך שהם מחפשים ומקבלים אבחנה. אבל אם לאדם אוטיסט יש קשיי למידה קשים או שהוא מינימלי מילולי (minimally verbal מוגדר כבעל אוצר מילים של פחות מ-30 מילים), זה ללא ספק מעבר לגיוון הנוירולוגי  ותואם יותר למודל הרפואי.

לסיכום, יש סיבה לכך שכל המונחים "הפרעה", "נכות", "הבדל" ו"מחלה" ישימים על צורות שונות של אוטיזם או על תחלואה נלווית . הגיוון הנוירולוגי הוא עובדת טבע; המוחות  שלנו כולם שונים. אז אין טעם להיות מכחיש גיוון נוירולוגי, יותר מאשר להיות מכחיש גיוון ביולוגי. אבל על ידי מבט דק על ההטרוגניות בתוך אוטיזם, נוכל לראות כיצד לפעמים מודל הגיוון הנוירולוגי מתאים לאוטיזם, ולפעמים ההפרעה/המודל הרפואי הוא הסבר טוב יותר.

מה שמושך במודל המגוון העצבי הוא שהוא אינו יוצר פתולוגיזציה  ולא מתמקד באופן לא פרופורציונלי במה שהאדם נאבק בו, ובמקום זאת הוא  נוקט ראייה מאוזנת יותר, הנותנת תשומת לב שווה למה שהאדם יכול לעשות. (לחוזקות שלו) בנוסף הוא מכיר בכך שסוגים גנטיים או אחרים של שונות ביולוגית הם מהותיים לזהותם של אנשים, לתחושת העצמי והאישיות שלהם, שיש לתת להם כבוד שווה לצד כל צורה אחרת של גיוון, כמו מגדר. אבל כדי להקיף את רוחב הספקטרום האוטיסטי, עלינו לפנות מקום גם למודל הרפואי.