פסיכולוג ילדים: פוסט טראומה בילדים

פוסט טראומה נראית אחרת אצל ילדים  - אבל  עדיין ברת טיפול.

אנה, בת ארבע, משחקת בסלון כאשר יש דפיקות חזקות ואגרסיביות בדלת. אמא פותחת את הדלת - זו השכנה שלהם, שיש לה ילדים קטנים בגילאי  אנה , ואנה קמה לראות אם גם הילדים בדלת. השכנה מתחילה לצעוק בקול רם. אמא צועקת בחזרה ומנסה לסגור את דלת הכניסה. השכנה, עדיין צועקת, פותחת את הדלת בכוח, היא פוגעת באמא בפנים, ואפה מתחיל לדמם. כשהדם נשפך על פניה של אמא והיא נסערת בעליל, השכנה עוזבת. האם לאירוע הזה יכול להיות השפעה שלילית מתמשכת על ילד צעיר - ואיך זה כזו השפעה תראה?

שמי זיו אייל. אני פסיכותרפיסט, בוגר הלימודים המתקדמים בפסיכותרפיה אנליטית המוכר על ידי American Psychological Association )- ובעל .M.A בפסיכולוגיה ואמנות (התמחות בתהליכים יצירתיים). בעל ניסיון רב בטיפולי פנים אל פנים וטיפול פסיכולוגי אונליין. אני רואה ביצירתיות -במובנה הרחב והעמוק ביותר, את מרכזה של היכולת שלנו כבני אדם להתמודד עם המציאות- זו הפנימית וזו החיצונית. " להיות אותנטי" -כותבת סימון דה בבואר-"פירושו להפוך ליצירתיים ולתבוע בעלות על מי שאנחנו, על האני שלנו, המעוצב באמצעות הבחירות שלנו." הסדנה מציעה גם טיפולי נוירופידבק כטיפול קצר מועד בלווי פסיכותרפיה או כטיפול בלעדי.-למידע נוסף על אפשרויות טיפול-ניתן ללחוץ על התצלום המשמש קישור:

פסיכולוג ילדים: "לא הטראומה עצמה היא מקור המחלה אלא הייאוש הלא מודע, המודחק, חסר התקווה על כך שלא ניתן לתת ביטוי לסבל שלו ולעובדה שאסור לו להראות והוא אינו מסוגל לחוות רגשות של זעם, כעס, השפלה, ייאוש, חוסר אונים ועצב. זה גורם לאנשים רבים להתאבד כי החיים כבר לא נראים שווים לחיות אותם, אם הם לגמרי לא מסוגלים לחיות את כל הרגשות החזקים האלה שהם חלק מהאני האמיתי שלהם". אליס מילר, לטובתך: אכזריות נסתרת בגידול ילדים ושורשי האלימות.

לאחר אירוע מלחיץ או טראומטי,  ילדים ומבוגרים כאחד, יכולים למצוא את עצמם חושבים על האירוע לעתים קרובות יותר ממה שהם היו רוצים, כשהם מרגישים לחץ, חרדה, דאגה, דיכדוך, או קושי לישון. לעתים קרובות, זוהי תגובה נורמלית למה שהמוח תפס כמצב מסוכן, ועבור רוב האנשים, תגובות כאלה יחלפו תוך חודש מהאירוע. הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) היא מצב נפשי מתיש המתרחש ומתפתח  לאחר חוויה של איום הנתפס כמסכן את שלמותו הפיזית והנפשית של אדם.

 אבחון של PTSD,  על פי מדריך האבחון והסטטיסטי הנוכחי של הפרעות נפשיות (DSM-5) מפרט קשיים מרכזיים הצריכים להימשך לפחות חודש לאחר אירוע טראומטי, אלו כוללים שחזור בלתי רצוני של הטראומה (למשל, באמצעות מחשבות ודימויים פולשניים) ; הימנעות מגע עם אנשים, דברים או מקומות שמזכירים את הטראומה; שינויים שליליים בחשיבה וברגשות; ועוררות מוגברת.

מאיר פיצ'חדזה-דיוקן עצמי כילד-פסיכולוג ילדים על הפסיכולוגיה של הפוסט טראומה בילדים. "ברגע שחווים טראומה איומה ומבינים את העולם מנקודת מבט קיצונית, קשה להתגבר על הפרספקטיבה הזו. כי עצם ההישרדות שלך תלויה בזה". בורה צ'ונג, ארנב ארור.

ילדים צעירים יכולים לפתח תסמינים פוסט טראומטיים  בעקבות אותו מגוון אירועים שגורמים ל-PTSD אצל מבוגרים, כגון התעללות או תקיפה, חשיפה למלחמות וטרור, תאונות דרכים או כשהמטופל הופך לצופה או עד  לאלימות משמעותית כלפי אדם אחר. עם זאת, חוויות מאיימות או מזיקות שעשויות שלא לייצר תסמיני PTSD אצל מבוגרים (למשל, תקיפה על ידי כלב) יכולות לפעמים לייצר טראומה אצל ילדים. הדרך בה נתפס האיום היא שחשובה - ילדים צעירים עשויים שלא להבין את הסיבות לאירוע או את הכוונה מאחורי פעולותיו של מישהו, ולעתים קרובות אין להם שליטה אקטיבית על מה שקורה. לכן, תסמיני PTSD יכולים גם לפעמים להופיע אצל ילדים צעירים יותר בעקבות אירועים שהם חווים כהתנהגות תוקפנית או מזיקה כלפיהורה, או הליכים רפואיים פולשניים.

לאחר הופעת האבחון הפורמלי של PTSD בשנת 1980, וההבנה של הטראומה כדרך להסביר ארועים והתפתחויות נפשיות רבות,   כמויות הזיהוי וההערכה של PTSD עלו. פסיכולוגים ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות החלו לזהות ולאבחן ילדים צעירים יותר (בני שלוש עד שש) כנוטים להראות פרופיל שונה של תסמיני PTSD מאלו של מבוגרים, בעקבות חוויה טראומטית.

חוג פיסול קרמי-הפסיכולוגיה של הפוסט טראומה בילדים. "אחת המורות שלי במכון הפסיכואנליטי שבו הוכשרתי נהגה לומר, בהומור למחצה, ש'התנאי המוקדם החשוב ביותר להכשרה כפסיכותרפיסטית היא אמא מדוכאת'; על סמך ההיסטוריה שלי, אני חושבת שצריך להוסיף לרשימת הכישורים אב סובל אך לא נגיש ואח פגוע".-- ז'אן בטוחה, קונדום הזהב: ומאמרים נוספים על אהבה שאבדה ונמצאה. פסיכולוג ילדים על חוסר כהנעה.

במקרה של אנה (שהוא בדיוני, אבל מבוסס על מקרים אמיתיים), בשלב הראשון  היא כמובן מבוהלת ומפוחדת לאחר האירוע. זוהי תגובה נורמלית וסבירה. אבל חודש אחד לאחר מכן, אנה עדיין נצמדת לאמא ולא אוהבת שאמא יוצאת בלעדיה. היא מתחילה לסרב לישון במיטה שלה כבעבר. יש לה התקפי זעם כשלוקחים אותה לשיעור הריקוד שבדרך כלל היא נהנית ממנו. היא כבר לא משחקת בסלון או בגינה. אנה קופאת בצורה  גלויה או מגיבה בתוקפנות כאשר פעמון הדלת מצלצל, חלקם של התגובות חופפות לתגובות של מבוגרים עם פוסט טראומה אולם חלקן שונות מהתאורים הרגילים של PTSD. קשה לדעת אלו מההתנהגויות קשורות או הן תוצאה ישירה מהטראומה, ואלו הן תגובות הקשורות להתפתחות ילדית נורמלית. קשה גם להחליט אם אנה במצב המצריך טיפול, או שתגובתיה הן סוג של התמודדות סבירה עם הארוע.

בשנים האחרונות מחקרים ברחבי העולם התמקדו  בטראומות אצל ילדים וניסו לשפר את הזיהוי של ילדים צעירים עם פוסט טראומה.

עמידה באתגר זה הצריכה חשיבה מחודשת על האופן שבו פוסט טראומה מאובחנת בילדים צעירים. סדרה של מחקרים בתחילת שנות ה-2000 הצביעו על כך שקריטריוני האבחון הסטנדרטיים של PTSD לא הצליחו לכלול ולזהות מספר רב של ילדים צעירים הזקוקים לטיפול. כתוצאה מכך, החוקרים הציעו כללי אבחון חלופיים הרגישים יותר מבחינה התפתחותית לילדים צעירים. בעקבות שיפורים קלים בכללים  חלופיים אלו הגרסה האחרונה של ה-DSM כוללת קריטריונים אבחנתיים חדשים עבור תת-סוג של פוסט טראומה בילדים בני שש ומטה.

סדנת אפוקסי-פיסול באפוקסי-הפסיכולוגיה של הפוסט טראומה בילדים."נאחזתי בכל ההזנה והחום של המקום הזה, אבל הזכרונות שלי מעדן נמחקו. בשנים המטושטשות הללו, כל הילדות שלי נעלמה יחד עם התמונות המשפחתיות שהרסתי כשאמי עזבה. לא רק זרקתי את הרע. זרקתי את כל הטוב".- סטפני פו, מה העצמות שלי יודעות: זיכרונות של ריפוי מטראומה מורכבת

תכונות הליבה של אבחון פוסט טראומה בילדים צעירים (PTSD-YC) נשארו זהים לאלו של המבוגרים. עם זאת, ישנם הבדלים חשובים. לדוגמה, הקריטריונים המתאימים מבחינה התפתחותית מפחיתים את המידה שבה סוגים מסוימים של תסמינים, כגון תסמיני הימנעות, מהותיים לאבחנה. (ילדים צעירים פחות מסוגלים לשלוט בהמנעויות שלהם: למשל, גם אם ילד צעיר ירצה להימנע מזירת טראומה בבית הספר, יהיה עליו להגיע איליו.) 

הקריטריונים מתארים וריאציות על סימפטומים שעלולים היו ספציפיים לילדים צעירים, כגון שחזור הטראומה במהלך משחק, חלומות מפחידים שהם מתקשים לתאר, והתפרצויות זעם. כמו אצל מבוגרים, האבחנה מחייבת שילוב של מספר סימפטומים כדי להבטיח שהתנהגויות רגילות אינן עוברות תיוג  פתולוגי והתסמינים חייבים לגרום להפרעה משמעותית בתפקוד היומיומי.נושא קריטי באבחון הוא  שההתנהגויות התחילו או החמירו מאז האירוע הטראומטי.

במחקרים שישמו לאחרונה את האלגוריתם האלטרנטיבי לאבחון ילדים צעירים על נתונים מסקר לאומי בריטי, זוהו מספר גבוה משמעותית של ילדים צעירים מאוד כסובלים מ-PTSD בהשוואה לקריטריונים המוקדמים של PTSD המבוססים על מבוגרים. הניתוח של נתוני הסקר הצביע על כך שכ-7 אחוז מהילדים בני חמש עד שש בבריטניה חוו אירוע טראומטי, וכי מתוך אותם ילדים שנחשפו לטראומה, 5.4 אחוזים עמדו בקריטריונים לאבחון של PTSD-YC. נתונים מסקר בריטי דומה עם ילדים באומנה העלו כי 48 אחוז מהילדים בני חמש עד שש חוו טראומה, כאשר 57 אחוז מהילדים החשופים לטראומה חוו PTSD.

חוגי ציור-הפסיכולוגיה של הפוסט טראומה בילדים. פסיכולוג ילדים: "אבל דורש דמיון: תמונות נפשיות של מה שאיבדת, של העולם שהיה... בלילה שבו אמא נהרגה, נעצרתי: הדמיון הפך למקום מסוכן, מלא חושך ואימה. יצירתיות הייתה לוקחת ממני אנרגיה שהייתי צריכה כדי לשרוד. ולכן לא יכולתי לכתוב, ולא יכולתי לזכור, ובקושי יכולתי להתאבל, רק לפחד".― שרה פרי, אחרי ליקוי חמה: רצח של אמא, חיפוש של בת.

רוב הזמן, ילדים צעירים מאוד שחוו אירוע טראומטי עשויים שלא להיות מוערכים כפוסט טראומטיים, מכיוון שניתן להתייחס לתסמינים כבעיות התנהגותיות נפרדות שאינן קשורות, ולא כמייצגות של בעיה בסיסית של בריאות הנפש. כתוצאה מכך, ילדים אלו לרוב אינם מקבלים טיפול ממוקד טראומה. טראומה בילדות  שלא טופלה יכולה לגרור משבר פסיכולוגי שיכול להימשך שנים ,להיגרר אפילו לבגרות, ולהשפיע קשות על ההתפתחות המתמשכת, כולל יכולתו של הילד ללמוד, ליצור קשרים בריאים וליהנות מחייו.

 קיימים  טיפולי PTSD המיועדים למבוגרים שהם יעילים גם בטיפול בילדים צעירים יותר, ואלה מומלצים כעת לשימוש עם ילדים לפי הנחיות הטיפול הנפשי הבינלאומיות.

אחת הגישות היעילות ביותר לטיפול ב-פוסט טרואמה במבוגרים וילדים בוגרים היא טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוקד טראומה (CBT). תכונה מרכזית של CBT ממוקד טראומה היא עבודה עם הזיכרון של הילד מהטראומה - שלעתים קרובות יכול להיות מפורק וחסר קוהרנטיות - כדי לזהות ולהתאים מחדש  את האמונות הלא מועילות שהוא יצר ומחזיק לגבי האירוע (למשל, זו הייתה אשמתי; העולם הוא לא בטוח; דברים רעים קורים לאנשים שאני אוהב).

כמו כולנו, ילדים קטנים עשויים להזדקק לאדם חיצוני שזכיר להם את הדברים הטובים שהם עשו במצב מפחיד (כמו ניסיון להגן על אח).

למרות שילדים צעירים יותר עדיין מפתחים את כישורי השפה שלהם ועשויים להתקשות לתאר את הזיכרונות והמושגים המופשטים שלהם, מספר ניסויים קליניים עכשווים מצביעים על כך שניתן להתאים CBT ממוקד טראומה לטיפול מוצלח ב-PTSD אצל ילדים אלה. פרוטוקול טיפול אחד כזה, CBT-3M, מתמקד בשינוי שלושה גורמי מפתח המניעים PTSD: זיכרון הטראומה, המשמעות שהילד יצר לגבי האירוע, ואסטרטגיות ההתמודדות הלא מסתגלות שבהן הילד משתמש כדי לנהל את השפעת הטראומה.

קורסי ציור--הפסיכולוגיה של הפוסט טראומה בילדים. "תמיד היה לי קשה להתמודד עם האמת על ילדותי, כי זה דורש מחויבות לחקור את קווים ומאפיינים של היסטוריה שהייתי מעדיף לשכוח. במשך שנים לא נאלצתי להתמודד עם המפלצתיות של נעורי; עשיתי בחירה פשוטה שלא לעשות זאת ומצאתי נחמה בכף ידה העדינה של השכחה, מפלט באפלולית הקרה בשליטה של הלא מודע. אבל נמשכתי אחורה להיסטוריה של משפחתי ולכישלונות של חיי הבוגרים"-- פאט קונרוי, נסיך הגאות והשפל. פסיכולוג ילדים על הדרכים השונות להתמודדות עם כאב נפשי.

זיכרון מאורגן וקוהרנטי של אירוע טראומטי מסייע להחלמה מ-PTSD שכן הוא עוזר לאדם להבין מדוע התרחש האירוע, ולהגביל את משמעות האירוע להקשר המתאים. לדוגמה, עדכון זיכרון מפורק של תאונת דרכים טראומטית כך שיכלול פרטים שלא התייחסתם אליהם באותו זמן (למשל, צייתתם לחוקי הדרך) או שלא ידעתם באותה עת (למשל, הנהג השני היה שיכור) יכול לעזור להתאים משמעות לא מועילה שיצרת מהאירוע (נהיגה תמיד מסוכנת; אני אפגע באחרים אם אני במכונית) למשהו יותר מסתגל ומייצג של המצב (מכוניות מסוכנות רק כאשר נוהגים בחוסר אחריות). יש להתייחס גם לאסטרטגיות התמודדות בלתי מסתגלות המנציחות סימפטומים. הימנעות מזכרות מהטראומה למשל יכולה ליצור הקלה בטווח הקצר, אולם בטווח ארוך יכולה לחזק את התפיסה הפנימית של המטופל כמי שאינו יכול להתמודד עם הטרואמה.

לימודי פיסול--הפסיכולוגיה של הפוסט טראומה בילדים. "רק לאחר שיש לנו אפשרות להתמודד  עם זוועות העולם שלנו בצורה חלופית, ניתנת לעיכול, נוכל להתחיל להשלים עם קיומם."-- דווין ליאל. פסיכולוג ילדים מדבר על "לדבר" את הכאב. 

כדי לעזור לילד להשתפר בכל אחד מהנושאים הללו, על המטפל לעבוד  הילד לבדו או עם הילד היחד עםהוריו. טכניקות טיפוליות יכולות לכלול שימוש בבובות או צעצועים (למשל, מכוניות, אמבולנסים) כדי לשחזר את האירוע הטראומטי ולעזור לילד לארגן את הזיכרון שלו כדי לייצג במדויק את מה שקרה. הילד יכול להיות מודרך לצייר ציורים או לבחור כרטיסים עם פרצופים רגשיים שונים המראים כיצד הילד מרגיש ומגיב לתזכורות של הטראומה. טכניקה זו עוזרת לילדים  לקשר את הרגשות שהיו להם לאירוע הטראומטי, ולהבין מדוע הרגשות הללו מתעוררים פתאום, לכאורה משום מקום. ניתן להשתמש בקומיקס או בסרטונים קצרים גם כדי להסביר כיצד ומדוע המוח מייצר את התסמינים שהילד חווה. פעילויות כגון אלה מבקשות לערער על המשמעויות לא מסתגלות שהילד עשוי ליצור (למשל, אני משתגע; אני שבור) על ידי לימוד הילד שהתסמינים שהוא חווה הם תגובה מובנת לטראומה, ולהראות לו שלילדים אחרים היו. אותן בעיות בעקבות אירוע טראומטי.

מטפל יכול לעבוד עם הההורים של הילד כדי להניע ולהסביר את החשיבות של יצירת  שגרה, על מנת להפוך את עולמו של הילד לצפוי יותר ובכך לגרום לו להרגיש בטוח יותר. הורים יכולים גם לספק מידע נוסף שעוזר לילד להבין טוב יותר את האירוע הטראומטי. לדוגמה, הילד יכול היה להרגיש שאף אחד לא בא לעזור לו או להם, כשלמעשה הזעיקו אמבולנס או מציל שחה לעברם במהירות. כמו כולנו, ילדים צעירים עשויים להזדקק שההורה יזכיר להם את הדברים הטובים שהם עשו במצב מפחיד (כמו ניסיון להגן על אח).

במקרה של אנה, האמא אולי תוכל להסביר שהשכנה לא התכוונה לפגוע בה, ושלמרות שהיה הרבה דם, זה לא כאב כמו שאנה  חששה. ניסוי שנערך לאחרונה בחן אימון הורים להעברת מפגשים של CBT ממוקדי טראומה לילדים שלהם בבית, עם תוצאות מבטיחות. עם זאת, הההורה  של הילד נוכח לעתים קרובות במהלך האירוע הטראומתי של הילד, ויכול להיות זקוק לתמיכה בעצמו.

פסיכולוג ילדים בתל אביב: "אני לא יכולה להקשיב לילד שלי באמפתיה אם אני עסוקה בפנים בלהיות אמא טובה; אני לא יכולה להיות פתוחה למה שהוא אומר לי. ניתן להבחין בכך בעמדות שונות של הורים".-אליס מילר, לטובתך: אכזריות נסתרת בגידול ילדים ושורשי האלימות.