האם לקחת תרופות נוגדות דיכאון?

בשנים האחרונות מסתמנת מגמה ברורה של עליה בשימוש בתרופות נגד דיכאון בישראל, מחקר מ2022 לאחר מגפת הקורונה שנערך בעזרת קופות החולים דיווח שכ-7.5% מהאוכלוסייה בישראל השתמשו באותה שנה בתרופות נוגדות דיכאון וחרדה. כשבשנת 2016, רק 5% מהאוכלוסייה נטלו תרופות נגד חרדה ודיכאון, כך על פי הדיווח, ולא רק שהצריכה עלתה בכ-50% במהלך שש השנים האחרונות, העלייה העיקרית – של עשרות אחוזים – היא בשיעור ילדים הנוטלים תרופות נגד דיכאון וחרדה בארבע השנים האחרונות. בעקבות המלחמה חלה עליה נוספת של בין ל20%-11% בהנפקת מרשמים לתרופות פסיכיאטריות לטיפול במצבים אלה, על פי קופות החולים. ההערכה כיום, היא ש 1 מכל 8 בוגרים משתמש בתרופות נגד דיכאון וחרדה באופן קבוע

האם תרופות נוגדות דיכאון עובדות?

השאלה עד כמה יעילות התרופות וכיצד הן משפיעות בטווח המיידי , הבינוני והארוך-היא אחת השאלות החוזרות בתחום ומחקרים עכשוויים מפקפקים ביעילות נוגדי הדיכאון.

עבור פסיכיאטרים, הדיון הזה אינו חדש. ד"ר דיוויד הלרשטיין, פרופסור לפסיכיאטריה קלינית במרכז הרפואי של אוניברסיטת קולומביה, טוען שתרופות נוגדות דיכאון אכן עובדות.

"הניסויים הקליניים והמטה-אנליזות, מצביעות על כך שיש השפעה תרופתית. למרות שזו פחותה ממה שהיינו רוצים שתהיה"- אמר לי.

קרוב למחצית מהאנשים הנוטלים תרופות נוגדות דיכאון לא חשים הקלה. לפסיכיאטרים שרושמים את התרופות, הסטטיסטיקות הללו ידועות ואכן התרופות אינן מושלמות, אבל הן הכלי העיקרי במציאות הנתונה ולפעמים היחידי שיש לפסיכיאטר כדי לעזור, והן עוזרות לחלק מכריע מהאנשים הנוטלים אותן.

אלו תרופות נוגדות דיכאון יש? 

התרופות שעדויות עדכניות מראות שהתרופות היעילות ביותר לדיכאון הן התרופות הוותיקות יותר, הידועות גם כ'מעכבי ספיגה חוזרת סלקטיבית של סרוטונין', או -SSRIs כגון:

אסציטלופרם ( ציפרלקס, אסטו, אסציטלופרם טבע). פלואוקסטין: (פרוזק, פלוטין, פריזמה), ציטלופרם: (ציפרמיל, רסיטל, ציטלופרם־טבע) ופרוקסטין: (סרוקסט, פרוטין, פקסט).

תרופות חדשות יותר הן קבוצת ה SNRI- (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor) כמו:

מילנסיפרן ( איקסל).

מירטזפין (הידוע כ'נוגד דיכאון לא טיפוסי' מכיוון שהוא פועל בצורה שונה מרוב האחרות).

דולוקסטין : (סימבלטה, דולוקסטין־טבע.)

נלפקסין : (ויאפקס, ונלה, אפקסור) היעיל גם בטיפול בחרדה.

האם תרופות נוגדות דיכאון יעילות?

המחקר הגדול ביותר של תרופות נוגדות דיכאון עד כה היה ניסוי ה-Sequence Treatment Alternatives to Relief Depression, או STAR*D, שנערך על ידי המכון הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב בתחילת שנות ה-2000. הניסוי הקליני בדק מספר תרופות נוגדות דיכאון על כמעט 3,000 אנשים עם דיכאון, והחל את כולם ב-S.S.R.I. אם אנשים לא הגיבו ל-S.S.R.I. לאחר 12 שבועות, הם עברו לסוג אחר של S.S.R.I. או סוג אחר של תרופות נוגדות דיכאון.

הניסוי נמשך עד שאנשים שלא הגיבו לתרופות, ניסו ארבע תרופות נוגדות דיכאון שונות. בסוף המחקר, דווח שמחצית מהמשתתפים חשו שיפור משמעותי לאחר השימוש בתרופה הראשונה או השנייה, וכמעט 70 אחוז מהאנשים דיווחו על היעדר סימפטומים אחרי התרופה נוגדת הדיכאון הרביעית.

ניתוח אופטימי של התוצאות הוא שיותר מ-60% מהמטופלים הגיבו בצורה חיובית. מאידך, אומר ד"ר ג'רארד סנקורה, פרופסור לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה של ייל. "זה גרם לאנשים להיות מודעים לעובדה שלא מדובר בטיפולי קסם". השאלה היא האם במציאות הישראלית של השירות הרפואי הציבורי, נעשה מעקב כזה של מינונים, שילובים והתאמות של תרופות לחולים. הניסיון שלי כפסיכולוג בתל אביב הוא שרוב הטיפול הפסיכיאטרי נעשה בסגנון של ירה ושכח, (לא תמיד באשמת הרופא המטפל העמוס, יתר על המידה, לא פעם המטופל לא מתמיד בתהליך) וזה נכון לא רק לדיכאון אלא בכל סוגי התרופות הפסיכיאטריות, החל מתרופות להפרעות קשב וריכוז (ADHD) וכלי בתרופות פסיכיאטריות "קשות".

ביקורת אחת על ניסוי STAR*D היא שהוא לא בדק אפקט פלצבו. מחקרים אחרים הראו שחלק גדול מהתועלת שתרופות נוגדות דיכאון מספקות לא נובע מהשפעותיהן הכימיות במוח אלא מאפקט פלצבו. במחקר אחד, תרופות נוגדות דיכאון שיפרו 9.6 נקודות בסולם דיכאון, בעוד שאנשים שנטלו פלצבו השתפרו ב-7.8 נקודות, כלומר ניתן לייחס 80 אחוז מהתועלת שאנשים חוו לאפקט פלצבו. מטה-אנליזות  שנעשו לאחר מכן והעריכו את היעילות של מספר סוגים של תרופות נוגדות דיכאון, מצאו שיש עליה של כ-25% בשיפור המצב הדיכאוני בתרופה לעומת פלצבו.

כיום לא ניתן לצפות מראש למי יועילו תרופות נוגדות דיכאון, איזה תרופה תועיל לאדם ספציפי ובאיזה מינון . עם זאת בשנה האחרונה נעשה ניסיון להשתמש ב-AI לניתוח נתונים ועורכת המחקר פרופסור לנוירו רדיולוגיה באמסטרדם UMC, ליזבת רנמן, טוענת שהודות לשימוש בבינה מלאכותית, ניתן לחזות תוך שבוע האם תרופה נוגדת דיכאון תעבוד. על ידי הזנת סריקת מוח ומידע קליני של אדם לתוך אלגוריתם AI.

סדנת אפוקסי יציקות שקופות. Kosta Boda. דיכאון כמצב תודעה אחר

כיצד פועלים נוגדי דיכאון?

בתחילה חשבו שדיכאון נגרם מרמות נמוכות של נוירוטרנסמיטרים במוח, בין השאר משום שהתרופה נוגדת הדיכאון הראשונה - שהתגלתה בטעות בשנות החמישים - הגדילה את כמויות הכימיקלים במוח. מחקר נוסף הראה שלסרוטונין תפקיד חשוב במיוחד בהשפעה על מצב הרוח. התיאוריה שכונתה "חוסר איזון כימי" הפכה פופולרית בשל קידומה על ידי חברות התרופות.

עם זאת, החל משנות ה-90, חוקרים החלו להבין שדיכאון מורכב יותר ושהסרוטונין ממלא רק תפקיד נומינלי ועקיף, שהרי תרופות-S.S.R.I.s מעלות את רמות הסרוטונין באופן מידי, אבל זה לוקח מספר שבועות עד שאנשים מתחילים להרגיש טוב יותר. החלו להופיע מחקרים המראים שמערכת מוח אחרת ממלאת תפקיד: לאנשים עם דיכאון יש באופן עקבי פחות נפח מוחי באזור שנקרא היפוקמפוס שחשוב בוויסות רגשי.

התיאוריה הנוכחית היא שמתח לחץ, דאגה וחרדה, כרוניים יכולים לגרום לאובדן קשרים - הנקראים סינפסות - בין תאים בהיפוקמפוס וחלקים אחרים של המוח, שעלול להוביל לדיכאון. תרופות נוגדות דיכאון לכאורה פועלות לפחות בחלקן על ידי סיוע למוח ליצור קשרים חדשים בין תאים. החוקרים לא בטוחים כיצד תרופות S.S.R.I באמצעות העלאת רמת הסרוטונין גורמות לסינפסות הללו לצמוח מחדש. אפשרות אחת היא שהתרופות גם מעלות את הרמות של כימיקלים אחרים במוח, הנקראים גורמי גדילה (BDNF)- , שעוזרים להיווצרות קשרים אלה והתפשטותם.

מחקר שפורסם ב-2022, ועורר הדים רבים הציג ראיות של שנאספו במשך כמה עשורים שלאנשים עם דיכאון אין פחות סרוטונין מאשר אנשים שאינם מדוכאים. לרוב הפסיכיאטרים, המחקר לא חשף שום דבר חדש, וזה לא אומר שתרופות נוגדות דיכאון אינן יעילות (פרשנות שגויה רווחת של המאמר). במקום זאת, הוא חשף נתק מהותי בין האופן שבו הציבור חושב על דיכאון ואיך המומחים חושבים עליו.

שאלה מהותית יותר ומעוררת מחלוקת גדולה יותר היא: האם נוגדי דיכאון משפרים את איכות החיים של המטופלים בטווח הארוך.

למרות שהמחקר האמפירי מדגים את היעילות של תרופות נוגדות דיכאון לטיפול בהפרעת דיכאון. השפעתן של תרופות אלו על הרווחה הכללית של החולים ואיכות החיים הקשורה לבריאות, Health-related quality of life (HRQOL) נותרה שנויה במחלוקת.

קורס פיסול קרמי- דיכאון כמחיקה

האם נוגדי דיכאון פועלים בטווח הארוך?

כותב הפסיכיאטר- ואסל ואן גר קולק, בספרו רב ההשפעה (אך גם מעורר המחלוקת)-'נרשם בגוף':" בשלושת העשורים האחרונים הפכו התרופות הפסיכיאטריות לעמוד תווך מרכזי בתרבות שלנו-והתוצאות מפוקפקות. קחו למשל את המקרה של התרופות נוגדות דיכאון. אילו היו באמת כה יעילות כפי שגרמו לנו להאמין, הרי שדיכאון היה אמור להפוך כבר לבעיה שולית בחברה שלנו. אך למעשה, אף שהשימוש בנוגדי דיכאון ממשיך לעלות, מספר האשפוזים בעקבות דיכאון לא פחת כהוא זה. מספר האנשים שמטופלים בשל דיכאון שולש בעשרים השנים האחרונות, ואחד מכל עשרה אמריקאים נוטל כעת תרופות נגד דיכאון." 

במחקר מ-2016 נכתב: "אמנם יש עדויות להשפעת טיפול נוגד דיכאון לאחר הפוגה, אך יש פחות עדויות לתחזוקה או טיפול לטווח ארוך יותר. בעוד שרוב מקרי הדיכאון מנוהלים באמצעות טיפול ראשוני, סקירה עדכנית גילתה שלא נערכו ניסויים קליניים אקראיים כדי להעריך היעילות של טיפול ארוך טווח, עם זאת, סקירה של 14 מחקרים נטורליסטיים של טיפול ארוך טווח בדיכאון במשך 10 שנים, מצאה כי התוצאות של חולי דיכאון שנטלו תרופות היו גרועות, עם התקפים מרובים ושונות גדולה…מטופלים בדגימות שאינן מטופלות בתרופות לא הראו תוצאות גרועות יותר, בעוד שלחלקם היו תוצאות טובות יותר. יתר על כן, מחקר של שימוש בתרופות נוגדות דיכאון במשך שנתיים בטיפול קליני ראשוני ומשני, מצא שיעורים גבוהים של הישנות (60%-63%) בחולים המשתמשים במינונים נאותים של תרופות נוגדות דיכאון. חולים שלא טופלו בתרופות נוגדות דיכאון לאחר הפוגה, היו בעלי שיעור ההישנות הנמוך ביותר (26%)".

מחקר אחר מ2022 בחן נתונים על מדגם בן כמה אלפי אנשים המייצגים את אוכלוסיית המאובחנים בדיכאון בארה"ב, המונה כ-17.5 מיליון אנשים בכל שנה נתונה, והשווה את השינוי לאורך זמן באיכות חייהם של אלה שנטלו תרופות נגד דיכאון לאלה שלא נטלו תרופות כאלה. הממצאים היו שישנם הבדלים קטנים בלבד בין שתי הקבוצות.

אילו חלופות לתרופות נוגדות דיכאון קיימות?

בשנים האחרונות טיפולים אלטרנטיביים לדיכאון המנסים לעזור למוח ליצור קשרים חדשים בצורה יעילה יותר - בעיקר טיפול בקטמין, MMDA וסמים פסיכדליים כפילוסבין. נראה כי התערבויות אלו יעילות בערך כמו תרופות נוגדות דיכאון, ומשפרות את ציוני הדיכאון בכ-60% מהאנשים שמנסים אותן. משמעותי יותר הוא שהם מסוגלים לטפל בחלק מהאנשים שאינם מגיבים לתרופות המסורתיות.

תרופות נוגדות דיכאון הן רק כלי אחד המשמש לטיפול ולמניעת דיכאון. פסיכותרפיה נמצאה יעילה באותה מידה בטיפול בדיכאון, ובמחקרים מסוימים מעט יעילה יותר, ויעילה במיוחד בשילוב עם שימוש בתרופות נוגדות דיכאון. "בהשוואה למצבי ביקורת, פסיכותרפיה וטיפול תרופתי הניבו השפעות קטנות עד בינוניות על תפקוד ו-QoL, החל מ-g=0.31 ל-g=0.43. בהשוואה ישירה, ניתוח ראשוני לא הניב עדות לכך שאחד מהם עדיף. לאחר התאמה להטיית פרסום, פסיכותרפיה הייתה יעילה יותר מאשר טיפול תרופתי (g=0.21) עבור איכות חיים. השילוב של פסיכותרפיה וטיפול תרופתי ביצע תוצאות טובות יותר באופן מובהק עבור שתי התוצאות בהשוואה לכל טיפול לבדו, והניב גדלי השפעה קטנים (g = 0.32 עד g = 0.39). שתי ההתערבויות שיפרו את חומרת תסמיני הדיכאון יותר מאשר תפקוד ו-QoL."

עם זאת אנו יודעים כפסיכולוגים בתל אביב שכאשר אתה מאוד מדוכא, זה יכול להיות קשה להגיע לטיפול פסיכולוגי ולהתמיד בו, ואז נטילת תרופות נוגדות דיכאון יכולה לעזור כשלב ביניים. חשוב לציין שטיפול פסיכולוגי הוא תהליך ממושך ויקר ולכן לא זמין לאנשים רבים וגם הוא אינו עוזר לחלק מהאנשים.

למי שיכול, אני ממליץ לנסות תחילה פסיכותרפיה לבד, במיוחד עבור אלו עם תסמינים קלים ומתונים. בניגוד לתרופות נוגדות דיכאון, הטיפול מלמד אותך כלים וטכניקות שעשויים לעזור לך להתמודד עם דיכאון בעתיד.

תפיסה הוליסטית לטיפול בדיכאון

הרגלים, כגון שינה, דיאטה וספורט, הן אימונים ארוביים והן אימוני התנגדות (אימוני כוח) הוכחו בשנים האחרונות כבעלי השפעה על דיכאון, ולעתים קרובות אנו ממליצים על טיפולים התנהגותיים, כ-נוירופידבק או מדיטציה (מיינדפולנס) לפני טיפול תרופתי. יש מחקרים המצביעים על כך שפעילות גופנית עשויה לשנות ולהגמיש פלסטיות מוחית, ובמחקרים מסוימים הוכח כי פעילות גופנית יעילה כמו תרופות נוגדות דיכאון בטיפול בדיכאון.  מחקר אחד של אוניברסיטת דיוק הראה ש-30 דקות של פעילות גופנית שלוש פעמים בשבוע היו יעילים באותה מידה כמו טיפול תרופתי בהקלה על תסמיני דיכאון, וגם הפחיתו מאוד את הסיכויים לחזרה עתידית. נמצא כי מדיטציה ומינדפולנס עוזרים לתחושות של מתח וחרדה, ויש קשר ברור בין חוסר שינה וחרדה במוח.

קורס פיסול. הזהות הדיכאונית

"הסדנה לתהליכים יצירתיים" -היא מרכז לאמנות ולטיפול פסיכולוגי יצירתי, המאגד מורים לאמנות, פסיכולוגים בתל אביב, פסיכולוגים ברחובות, פסיכיאטרים ופסיכותרפיסטים-- המאמינים שיצירתיות היא מרכיב מרכזי בבריאות הנפשית ובעצם תחושת החיות שלנו . אנו רואים ביצירתיות -במובנה הרחב והעמוק ביותר, את מרכזה של היכולת שלנו כבני אדם להתמודד עם המציאות- זו הפנימית וזו החיצונית.  "להיות אותנטי" -כותבת סימון דה בבואר-"פירושו להפוך ליצירתיים ולתבוע בעלות על מי שאנחנו, על האני שלנו, המעוצב באמצעות הבחירות שלנו."
אנו מספקים גם שירות פסיכולוג אונליין לטיפול מרחוק.